" Чумной столб" в Праге 

            «Чёрная смерть», самая страшная из эпидемий

                                   в истории человечества

Вполне вероятно, что наша история начинается с того, что китайский крестьянин где-то в районе Южной Гоби около 1333 года поймал тарбагана и съел его. Если бы наш крестьянин был местным жителем – уйгуром или монголом, у которых этот степной сурок считается лакомством, – то он знал бы, что «сонных» сурков, которые в какой-то момент начинают еле передвигаться, есть нельзя, потому что такие сурки – больны, и болезнь эта – смертельна.

Но наш крестьянин был из Центрального Китая, откуда на север его и его семью прогнал голод и целая череда невероятных бедствий: полоса неурожаев, засуха, а может быть, ураганы и наводнения, почти уничтожившие в эти годы Ханбалык (будущий Пекин) и множество других городов, и про тарбаганов он мало что знал.

Обрадовавшись легкой добыче, он и вся его семья наконец-то поели.

Сейчас известно, что тарбаган – естественный носитель чумной палочки  (лат. Yersinia pestis), но сам возбудитель чумы будет открыт только в 1894 году швейцарцем, работавшим в Пастеровском институте, Александром Эмилем Жан Йерсеном во время очередной вспышки чумы в Гонконге, но тогда, в середине 30-х гг. XIV века, об этом никто не знал и не помышлял, и скрытое от глаз человека зло начало свое неспешное путешествие из Азии в Европу, уже в пути сея смерть и ужас.

                        Тарбоган, степной сурок, довольно милое животное с острыми зубами, носитель чумной палочки

Европейские хроники, по мере приближения чумы к их землям, пестрят страшными описаниями ужасов и опустошений городов Китая, Индии и Центральной Азии. «Достоверно известно, – пишет генуэзец Маттео ВИллани – что на города сходит огненный смерч, уничтожая всё живое и оставляя после себя только горы обугленных трупов».

Чума и в самом деле вызывала почернение трупов, тела становились похожими на сгоревшие, отсюда (намного позже) возникнет второе имя эпидемии чумы – «черная смерть».

Меж тем, прежде чем отправиться в путь в сторону Европы, чума бушевала в Азии: сообщается, что центральные и северные провинции Китая почти вымерли, потеряв 90% своих жителей, в том числе понесла почти 90% урон и семья великого хана (монгольская династия Юань тогда правила в Китае). Около 1335 года чума достигла Индии, где выкосила почти всю долину Инда, но данных о её размерах сохранилось не очень много, как и о буйстве заболевания в Центральной Азии. Пишут о невероятных количествах смертей во всех городах на величайшем из торговых путей, Шёлковом, болезнь в 1339-1342 годах последовательно выкашивает население Ферганской долины, Самарканда и, наконец, Сарая. Об эпидемии в столице Золотой Орды мы знаем, что трупы там лежат на улицах, поскольку хоронить умерших некому.

Болезнь накрыла низовья Дона и Волги, но безлюдное в те годы Дикое поле не пересекла: в тот момент Русь спасло, как это ни странно, почти полное отсутствие торговых связей с Ордой.

                                                              Великий шёлковый путь, караван

Наконец, чума неизбежно прибывает в Кафу – генуэзский город в Крыму, самый большой рынок и крупнейшую из конечных точек Шёлкового пути, где продаётся всё на свете, в том числе и в небывалых количествах рабы, большинство из которых уже больны. Есть довольно логичная версия о том, что именно рабы, которых из самого большого невольничьего рынка того времени доставляли по всему Средиземноморью, и стали главным распространителем болезни.

Известна легенда, что в 1346 году хан Джанибек осаждает Кафу. Генуэзцы успешно отбиваются, а армию Джанибека охватывает мор. Джанибек приказывает катапультами забрасывать за городские стены разрубленные части заболевших животных, и так чума попадает за городские стены.

Армия Золотой Орды, истребляемая чумой, отступила, а генуэзские корабли вышли в море, совершая свои обычные плавания, и разнесли заразу по всему тогдашнему миру. Это случилось уже в тот момент, когда чума свирепствовала в Крыму: де Мюсси пишет, со слов итальянских купцов, о том, что там умерли 85 тысяч человек, «не считая тех, о ком мы не знаем», то есть, вполне вероятно, не считая неитальянцев, которых в Крыму было совсем небольшое количество.

                                                     Питер Брейгель Старший, "Триумф смерти".

В 1347 году болезнь достигает Константинополя, города, страшно пострадавшего во время первой пандемии, «юстиниановой чумы», в VI веке, память о которой, даже многие века спустя, всё ещё крепка в сознании жителей. Венецианцы пишут о том, что вымерло 90% жителей самого крупного тогда города на планете. Принято думать, что эта цифра преувеличена, хотя вряд ли преувеличена избыточно.

Болезнь распространяется, как лесной пожар: в том же году вымирает Трапезунд, Закавказье, страшнейший и невиданный мор охватывает Междуречье и Персию, которая «атакована с двух сторон» (волны болезни, идущей из Индии, Китая и Средней Азии, сталкиваются с волнами, идущими из Анатолии и Палестины).

Арабский историк Аль-Маркизи подробно описывает «прибытие чумы» из Константинополя в Александрию вместе с одним из кораблей, где из 332 находившихся на борту в живых к моменту окончания недолгого плавания оставалось всего 44 человека, которые «умерли уже в порту». 

Из Константинополя «пожар чумы» движется и на Запад – болезнь охватывает Грецию, Болгарию, дунайские степи и Паннонию, а после и Польшу.

                                                                            Заболевший чумой

В Западной Европе появлением чумы считается прибытие генуэзских кораблей в Мессину, что на Сицилии. Именно отсюда чума распространяется по всей Европе, охватывая сначала Италию и юг Франции, и далее уже летит по континенту как на крыльях, не зная ограничений.

Принято говорить об Италии, Франции и Англии как о странах, наиболее пострадавших от чумы, но все-таки, скорее всего, здесь речь может идти о том, что относительно высокая степень грамотности и бережное отношение к тексту сохранили нам наибольшее количество свидетельств о болезни и ужасах мора.

Известно, что укрыться от болезни не удалось не только жителям больших городов, но и маленьких отдаленных деревень, среди которых немало было таких, где чума уничтожила всех. Даже далекую Гренландию, которую в ту пору суда с материка навещали крайне редко, чума почти уничтожила, и хотя несколько человек в гренландских поселках выжили, выжить людям в целом там не удалось.

Попав в города Балтики, чума попала на Русь, сначала в Псков, потом в Новгород, и уже оттуда распространилась по всей стране, опять-таки «затухнув» всё в той же безлюдной Дикой степи. Мор был ужасным и не щадил никого, в том числе и новгородского архиепископа Василия, который выехал в Псков спасти горожан молебном, и великого московского князя Симеона Гордого и двух его сыновей. 

Чума уничтожила от 30 до 60% всех жителей Европы (по разным оценкам) тогдашней Европы, вряд ли потери Азии были меньше, но о них нам гораздо меньше известно. В любом случае людские потери были такого масштаба, что сравнивать их современникам тех событий (да и нам, с высоты веков, тоже) просто не с чем. Разные подсчеты говорят о смерти от 50 до 200 миллионов человек, и исследователи сходятся в том, что пройдет более 250 лет, прежде чем численность населения стран, пострадавших от чумы, вернется на уровень 1348 года.

Казалось бы, затерявшаяся где-то после 1352 года в Диком Поле чума, однако, никуда не исчезла, её вспышки, то в большем, то в меньшем масштабе, постоянно терзали Европу: последняя вспышка на Западе была зафиксирована в 1720 году в Марселе, где за два последующих года от нее умерли более 140 тысяч человек. В России последний массовый случай чумы был отмечен в Москве в 1771 году, в Османской империи периодические вспышки этой болезни случаются вплоть до ХХ века. Впрочем, к концу XIX века выделен возбудитель чумы, а медицина нашла средства борьбы с эпидемиями.

Что же касается медицины середины XIV века, то к моменту «прибытия» чумы на европейский континент врачебная наука пребывала в совершенно плачевном состоянии и занятия ей являлись уделом совершенно маргинальных слоев общества. Более того, врачевание было даже презираемо, ибо лечить следовало душу, а не её бренную оболочку, и даже еще более того – высказывание всяческого презрения к состоянию этой самой оболочки считалось делом богоугодным.

В 1619 году французский врач Шарль де Лорм придумает вот такой костюм для "чумного доктора" (вот только вместо фонаря в руке у него будет палка, которой надлежало прикасаться к больному).

Но в описываемые нами события чумные доктора одевались попроще, кто во что горазд.

О санитарии в раннем Средневековье сказано и написано очень много, и многое из сказанного верно.  Например, верно то, что, с этой точки зрения, состояние городов было совершенно ужасным, и потоки нечистот, лившихся ручьями и реками по городским улицам, и в самом деле были обычным явлением.

Хотя сказки насчет того, что европейцы не мылись, конечно же, сказки, немывшихся (прибывавших в святости) было ничуть не больше, чем на Руси или на Востоке, бани и купальни были распространены повсюду, в одном только Лондоне общественных купален было больше 120 (где в список развлечений, как и некогда в римских термах, входили еда и возлияния). Женщины и мужчины мылись там вместе, и только в конце XVI века этот вид проведения досуга был объявлен по этой причине «греховным», и началось «грязное столетие»: банщиков стала преследовать церковь, а бани – закрывать, что, кажется, добавило популярности этим заведениям. Но к моменту эпидемии регулярный уход за телом все-таки был нормой.

Правда, ничто не спасало от блох (от них еще несколько столетий не удастся избавиться), и именно блохи стали самым активным переносчиком болезни, в силу некоторой специфики устройства их гортани.

Вот они, главные разносчики чумы (да и множества других болезней)

Медицина того времени считала, что все болезни происходят от миазмов – грязного воздуха и плохого запаха, который возникает из испарений из-под земли. Так как тела умерших от чумы издавали невероятное зловоние, то это считали подтверждением концепции, и лекарством, заграждением от чумы, считались растения и цветы с особо сильным и резким запахом, которые должны были, по мнению лекарей, отогнать чумные миазмы (Боккаччо описывал, как во время чумы по улицам Флоренции ходили горожане, держа у лица букеты трав и цветов). 

Много позже, в начале XVII века, когда будет изобретен костюм чумного доктора, его непременным атрибутом станет длинный клюв, который, конечно же, должен будет отпугнуть чуму, но он, кроме этого, имел и весьма практическое предназначение: его полость забивали пахучими травами, задача которых была перебить ужасные запахи и, таким образом, спасти обладателя «клюва» от заражения.

К середине XIV века медицину уже изучали в университетах (чаще называя её «физика»), но большой популярностью её изучение не пользовалось. Считалось, что «физика» — довольно презренная и слишком уж приземленная наука.

Правда, еще с IX века в Салерно существовала медицинская школа (она просуществует почти тысячелетие), которая аккумулировала знания предшествующих эпох: там изучали труды Гиппократа, Галена, арабских медиков, таких как Авиценна или Ар-Рази. 

Обучение продолжалось 9 лет, и наряду с изучением теории в обязательный курс входила также и практика. Салернская школа станет самым крупным медицинским центром своего времени, здесь будут написаны сотни трактатов о болезнях и способах их лечения, однако в масштабах Европы это учреждение никак не могло удовлетворить спрос на докторов.

Так как медицина, как мы уже говорили выше, считалась делом презренным, то она входила в число немногих занятий, разрешенных “изгоям” того общества – евреям. Еврейский врач умел принять роды, поставить банки, использовал гирудотерапию, знал состав трав для изготовления лекарств от некоторых болезней. Евреи, говорящие между собой на неведомом языке, пользовались славой колдунов и ведунов Считалось, что они владели какими-то секретными знаниями, принесенными с Востока. При этом жизнь врача-еврея ценилась невысоко и подвергалась опасности в том случае, если лечение не давало результата.

Кроме знания о внутреннем строении человеческого тела (довольно сомнительном) и о влиянии разного рода лекарств на человеческий организм, врач должен был быть еще и своего рода заклинателем – как правило, лечение сопровождалось специальными молитвами или заговорами и магическими пассами, на которые рассчитывали куда больше, чем на лекарства.

Конечно, некоторые из врачей того времени знали о гипотезе Лукреция Кара о том, что болезнь передается через невидимые глазу «семена болезни», или через «болезнетворные скотинки», но подтвердить это предположение последователей атомистической теории было нечем, и теория о миазмах, опиравшаяся на непререкаемые авторитеты, такие как Гиппократ, Гален и Авиценна, была главенствующей.

Теория о миазмах получила значительное развитие и «перекрыла» учения о «ядах земли», «нездоровых местностях» — источниках болезней, которые ветер разносил на любые расстояния: из теории теллурической (почвенной) она превратилась в теорию космогенную, где «виновником» всех бед было явление Сатурна, олицетворявшего Апокалипсис.

Вскрытие трупов долгое время преследовалось церковью , так как считалось святотатством, но... после эпидемии взгляды церкви на необходимость изучения строения человеческого тела как основу медицинской науки сильно смягчились

Главным из советов врачей было бегство от эпидемии – «дальше, дольше и быстрее». Эту заповедь Ар-Рази, однако, не всем и не всегда по силам было выполнить, поэтому использовали также «очищение воздуха»: отличным средством считалось перебраться на время эпидемии в конюшню, поселить в дом козла, прогнать через город или село стада, потому что дыхание животных воздух очищало. С этой же целью рекомендовалось разводить в доме пауков, так как они «собирали на себя разлитый в воздухе яд». А еще можно было запустить в дом птиц, чтобы они взмахом крыльев разгоняли воздух. Должны были помочь звон колоколов и пальба из пушек, а также разведение костров на улицах из пахучих трав (популярным было сожжение полыни). В качестве индивидуальных средств защиты носили при себе и постоянно вдыхали сильные ароматы, самыми доступными из которых были полевые цветы и травы, так как ароматные жидкости были мало кому доступны. Самым эффективным (и самым недоступным, ввиду невероятной дороговизны) «средством индивидуальной защиты» считались пряности. Кроме того, популярной была теория о том, что зловоние надо отгонять еще большим зловонием, для чего, например, рекомендовали побольше времени проводить в отхожих местах.

Все эти замечательные, логически обоснованные и довольно разнообразные средства, однако, никак не побеждали эпидемию, а папа римский (по факту, в тот момент – авиньонский) Климент VI ввел должность «чумной доктор».

Нельзя сказать, что на эту, оплачиваемую церковью, должность, нанимались самые квалифицированные из врачей. Туда попадали либо люди, которые никак себя до этого не проявили и прозябали в бедности, либо совсем юные честолюбцы, считавшие, что это для них отличный шанс сделать карьеру. Иными словами, люди это были не особо образованные, зато – решительные: именно чумные доктора взялись лечить чуму хирургическим путем, отрезая покрывавшие тело бубоны и прижигая места надрезов раскаленной кочергой. Увы, это не слишком помогло: если больной даже и не умирал в момент операции от болевого шока (анестезия, усыпление раствором белладонны немногим врачам уже были известны, но чумным докторам — вряд ли), то все-таки умирал от чумы.

Госпитали в Средние века. Создание госпиталя — как приюта, а не как лечебного заведения — считалось делом богоугодным, и немало монашеских орденов в этом преуспели. Со временем в госпиталях стали оказывать и медицинские услуги.

Беспомощность медицины и беспомощность церкви, которая не смогла прогнать болезнь массовыми молебнами, святой водой и колокольным звоном, вызвало массовый интерес к разного рода языческим обрядам, оккультизму, колдовству и магии. Распространились и разного рода секты, вроде флагеллантов (самобичующихся, уничтожавших плоть, потому что в болящее тело болезни было проникнуть сложнее; толпы таких сектантов, иногда по несколько тысяч человек, кочевали из города в город, разнося болезни) или хореоманов, одержимых танцем. Впрочем, все эти методы (по содержанию мало отличались от церковных обрядов и методов лечения) отчего-то никак ситуацию не меняли.

Еще одним средством избежать заражения считали еврейские погромы, которые прокатились по всей Европе: как и в случае любых бедствий, свалить вину на происходящее и отвести внимание от собственной беспомощности было проверенным и старинным способом. Учитывалось и то, что погромщики были жадны до чужого имущества. Собственно, именно в те годы и начался  отток евреев в польские земли, где король Польши обеспечил им защиту. Другим защитником евреев (несколько неожиданно для современников) стал упоминавшийся уже папа Климент VI, разославший светским князьям специальную буллу, в которой он обращал их внимание на то, что евреи страдают от чумы не меньше, чем все прочие.

Страшнейшим врагом любых санитарных мер была паника, потому что (неудивительно) в чуме легко угадывалось предшествие конца света: именно в такие периоды церковь особенно охотно вспоминала «Откровение» Иоанна Богослова. 

Современный человек отнесся бы к этой книге как к некачественному фильму ужасов, но человеку средневековому она внушала настоящий страх и ужас. Иоанн в шестой главе описывал конец света, Апокалипсис, и четырех всадников его, несущих все ужасы того времени: лжепророчество, война, голод, и, наконец, замыкает шествие всадник, под которым «конь блед», имя ему – Смерть. Сам автор «Откровения», написанного во втором веке, с чумой был незнаком, но уже во времена юстиниановой чумы, разразившейся в VI веке, к имени всадника добавилась Чума.

Собственно говоря, тема всадников Апокалипсиса — настолько яркий поэтический образ, что впечатляет художников уже почти два тысячелетия

Любой человек той эпохи постоянно слышал об обмане и нетвердости в вере (лжепророчество), войн в его жизни тоже хватало, голод после нескольких неурожайных лет сотрясал Европу, поэтому любому было понятно, что явился последний всадник Апокалипсиса, который истребит человечество окончательно.

В то же время в итальянских городах вошла в некоторую даже моду практика «пиров во время чумы», и такие пиры вовсе не означали, что люди желали насладиться прелестями жизни, к которым относили выпивку, обжорство и совокупления. Перед своей кончиной принято было думать, что чума, которая представлялась существом одушевленным, увидев такое буйство жизни, устрашится и отступит.

Только административные меры хоть как-то снижали и накал страстей, и распространение заражений. Те города (вроде Венеции, Милана или Нюрнберга), где удалось наладить захоронения пораженных чумой в специально отведенных местах силами отдельных команд, среди которых обязательно были священники или монахи, где соблюдался карантин (городские ворота были закрыты для входящих и выходящих, передвижения по городу и общение было максимально ограничено), а больных изолировали в специально выделенных местах, – там человеческие потери были минимальны.

Впрочем, ничего более предложить было невозможно, да и такого рода меры были большой редкостью.

                                                             Иранская фреска, "Пляска смерти"

Несколько позже, в 70-х гг., появилась практика карантинов. Формальным её началом принято считать 1377 год, когда в принадлежавшей венецианцам Рагузе (ныне Дубровник в Хорватии) прибывшие корабли начали выдерживать тридцать дней на рейде. Эта практика получила название trentino. Венеция пошла в этом вопросе дальше, увеличив «выдержку» до 40 дней, quarantо. Впрочем, это объясняет происхождение слова «карантин», а само явление, когда путников не пускали в город, пока не убедятся, что они не являются носителем болезни, появилось намного раньше, распространившись именно во время эпидемии «черной смерти».

Примерно в первой половине 50-х гг. XIV века чума отступила (как потом выяснится, ненадолго, да и исчезнет она не полностью, периодически напоминая о себе то вспышками масштабными, то более локальными).

Пережив чуму и, так сказать, подсчитав выживших, европейцы ужаснулись, как мало их осталось. Для обработки полей в прежних масштабах людей повсеместно не хватало. Если прежде людей было много, и труд стоил дешево, а земля, особенно хорошая,стоила дорого, то сейчас произошло обратное: земля, сама по себе, без рабочих рук, была бесполезна и дохода не давала, а рабочие руки неоткуда было взять. Более того, оказалось, что именно труд и имеет высшую ценность: крестьяне охотно перемещались в земли, где их работа ценилась выше, а сроки барщины либо были сокращены до минимума, либо вовсе обнулены. Для феодала разумнее было иметь дело не с крепостными, а с арендаторами. Популярна была издольщина, особо распространившаяся на юге Франции, в Италии и Южной Германии: владелец земли обеспечивал крестьян инструментами, жильем и семенами, за что ему причиталась доля от урожая.

Многие государи пустились издавать законы, запрещавшие перемещение крестьян от одного феодала к другому, но в большинстве своем они остались на бумаге, поскольку не существовало намерения ни в крестьянской, ни в феодальной среде их соблюдать.

Крепостное право в Западной Европе де-факто перестало существовать.

                                                                           Приливная мельница

Нехватка рабочих рук подстегнула и технический прогресс: повсеместно стали использовать водяные и ветряные мельницы, именно в этот период лошади стали заменять в упряжке волов, потому что, хотя они и стоили дороже, но пахали быстрее, и именно в «послечумной» период для изготовления инвентаря стали использовать металл: образно говоря, металлический плуг заменил деревянную соху.

Большим почетом стала пользоваться механика, с развитием которой связывают, в частности, появление механической прялки и печатного станка.

Была и еще одна проблема: города также лишились рабочих рук, и пополнить их нехватку мог только приток свежих сил из деревень. Это и произошло, благо, впервые в истории городов цеховые правила резко смягчились. Если раньше мастером мог стать только сын мастера, то теперь в подмастерья принимали и людей со стороны, у которых появились отличные перспективы овладеть доходным ремеслом. Как мы сказали бы сегодня, появились новые социальные лифты.

Это вызвало настоящую революцию в сельском хозяйстве, которая известна как четырехполье: когда поле делится на четыре части, две из которых идут под зерновые, две – под кормовые культуры. Скот при этом массово переводился на стойловое содержание, что давало возможность собирать ценное удобрение – навоз. Первоначально зародившись во Фландрии и окрестных землях, где горожанами были от пятой части до четверти всего населения, этот интенсивный способ землепользования стал активно распространяться там, где города росли особенно быстро: север и центр Франции, юг Германии, Голландию, Швейцарию, а несколько позже – Англию и даже частично (там качество земли не позволяло как следует развернуться) север Италии.

Нехватка населения стала стимулом для развития торговли и мореплавания, во всяком случае, важным стимулом было желание завладеть пряностями, которые, по логике людей того времени, были отличным средством от всех болезней, так как именно они должны были спасать от ядовитых миазмов.

Коренным образом изменилось отношение европейцев к медицине, которая как-то мгновенно перестала казаться наукой смешной и ненужной. Более того, развитие медицины стали «спонсировать» светские и церковные феодалы. Оказалось, что ценность имеет не только душа, принадлежащая богу, но и её физическая оболочка, рабочие руки, создающие вполне земные ценности.

Говоря о переменах в Западной Европе, вызванных чумой, разумеется, невозможно обойти вниманием вопрос, отчего на восточной оконечности континента или в передней Азии ровно те же самые процессы не вызвали тех же самых последствий, но эта тема так обширна, что невозможно сделать её частью какой-то статьи, наверное, стоит об этом говорить подробно и отдельно. 

Владимир Хавкин в Бомбее. Оборудованная им на время борьбы с вспышкой чумы лаборатория — сейчас Институт тропических болезней имени Хавкина. У нас этого великого ученого, на счету которого победа не только над чумой, но и над холерой, вспоминают нечасто и как бы спохватываясь — мол, великий русский ученый. Хотя сам Хавкин русским себя никогда не называл: Российскую империю покинул вынужденно, не имея возможности, как еврей, заниматься там наукой, а Советский Союз, при всех своих левых взглядах, и вовсе никогда не принявший.

Что же касается чумы, то её жуткая история не закончилась и в наши дни (из-за неё ежегодно умирает несколько тысяч человек), но массовые эпидемии прекратились с конца XIX века, когда сотрудник института Пастера Владимир Хавкин, уроженец Одессы и ученик Мечникова, создал вакцину, впервые опробованную в Бомбее в разгар страшной эпидемии. Вакцина доказала свою полную эффективность и применяется и по сей день.

Определение болезни. Причины заболевания

Чума ("‎‎чёрный мор", "‎чёрная смерть"‎) — острое заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pestis.  

Относится к группе особо опасных карантинных инфекций. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, поражением лимфоузлов, ретикулоэндотелиальной системы (тканей, богатых макрофагами, например микроглии), лёгких и других тканей человека. Передаётся различными путями, из которых наиболее опасен воздушно-капельный. Без адекватного лечения чума может привести к смерти. Описаны случаи применения в качестве биологического оружия: в летописях XIV, XVIII века и японцами в 1939 и 1942 гг.

 Этиология

Возбудитель чумы — чумная палочка (Yersinia pestis), открытая в июне 1894 года в Гонконге французом Александром Йерсеном и японцем Китасато Сибасабуро.  

Выявлено, что чумной микроб возник при мутации бактерии псевдотуберкулёза (Y. Pseudotuberculosis) не более 20 000 лет назад. Впервые чумные эпидемии описаны в летописях древнего мира, упоминаются в Библии.

Царство: Бактерии

Тип: Протеобактерии

Класс: Гамма-протеобактерии

Порядок: Enterobacterales

Семейство: Yersiniaceae

Род: Yersinia

Вид: Yersinia pestis (чумная палочка)

Y. pestis — неподвижная грамотрицательная палочка размером 0,3-0,6 × 1-2 мкм, округлой, нитевидной или удлинённой формы. Покрыта капсулой из слизистого вещества, окрашивается биполярно: интенсивно на концах и бледнее в центре. Не имеет жгутиков и не образует спор. Факультативный внутриклеточный анаэроб — способна развиваться как в клетках, так и за их пределами.

Факторы патогенности (вещества, определяющие способность бактерии вызывать инфекционный процесс):

• Чумной токсин или мышиный яд — белок, состоящий из двух фракций (А и В), различных по составу и свойствам. Крайне токсичен для человека.
• Липополисахаридный эндотоксин, состоящий из полисахарида, соединённого с липидом. Высвобождается при гибели бактерии.

Y. pestis умеет расщеплять углеводы и вырабатывает ферменты, помогающие заселять организм: гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин, пестицин. Существует несколько подвидов возбудителя чумы, различных по способности заражать организм.

Бактерии растут на обычных питательных средах с добавлением гемолизированной крови или сульфита натрия для стимуляции роста при температуре 28-30°С, рН среды 7,0-7,2 с видимым результатом через 12-14 ч.

Содержит более 30 антигенов, V- и W-антигены подавляют иммунные реакции, в частности фагоцитоз. Капсула защищает микроорганизм от растворения полиморфно-ядерными лейкоцитами, контролирующими различные стадии воспаления.

Чумная палочка сохраняется в выделениях больных людей и на объектах внешней среды:

• в гное из лимфоузла — до месяца;
• в трупах людей и животных — до двух месяцев;
• в земле при благоприятных условиях — несколько месяцев.

Выдерживает низкие температуры: при 0 °С сохраняется шесть месяцев, в замороженных трупах — год и более. Не переносит:

• солнечные лучи (гибнет за 2-3 часа);
• высыхание;
• кислород;
• высокую температуру: при 100°С чумные бактерии погибают мгновенно, при 80 °С — через 5 мин;
• кислую среду;
• химические вещества, в том числе дезинфектанты (хлорид ртути в разведении 1:1000 и бытовые хлорсодержащие средства уничтожают микроорганизм за 1-5 мин).

Чумная палочка сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам (тетрациклиновой, аминогликозидной и фторхинолоновой групп) 

Эпидемиология

Резервуар и основной источник инфекции — грызуны. Реже болеют зайцы, кролики, лисы и верблюды. Ранее эпидемии чумы вызывали миграции крыс, заражающихся в природных очагах. Переносчики чумы — крысиные блохи (Xenopsylla cheopis).

Распространённость чумы

В XIV веке от чумы погибло более 50 миллионов человек. В 2010−2015 годах чумой заболели 3248 человек, из них 584 погибли. Чаще всего заболевание встречается в Перу, Демократической Республике Конго и на Мадагаскаре .

В XXI веке эпидемии чумы не возникают, выявляют лишь единичные случаи:

• на территории России — Астраханская область, Кабардино-Балкарская, Ингушская, Чеченская, Карачаево-Черкесская республики, республика Алтай, Забайкалье, Дагестан, Калмыкия, Тыва;
• в сопредельных странах — Казахстан, Монголия, Китай;
• в мире — Мадагаскар, Индия, Вьетнам, Африка, США, Индия.

Основные природные очаги в РФ:

• Забайкальский (носители: сибирский сурок, даурская пищуха, полевка Брандта);
• Тувинский (носители: длиннохвостые суслики, монгольская пищуха);
• Горно-Алтайский, Волго-Уральский, Зауральский.

Механизмы передачи: 

• Трансмиссивный — человек заражается при укусе блохи и попадании на кожу её фекалий или масс, срыгиваемых при питании. У инфицированной блохи в зобу возникает препятствие из размножающихся бактерий. Это мешает питанию, поэтому после укуса насекомое срыгивает первую кровь с микробами обратно в ранку. Реже инфекция распространяется через укусы человеческими вшами и клещами.
• Контактно-бытовой — инфицирование охотников при обработке шкур заражённых животных, прямой контакт с гноем больных кожной или кожно-бубонной формами чумы, с трупами умерших, перепрыгивание блох с остывающего тела.
• Фекально-оральный — при употреблении в пищу заражённого мяса.
• Аэрозольный — воздушно-капельный путь от человека, заражённого лёгочной формой чумы, редко от домашних кошек. Наиболее опасный способ, инфекция распространяется по воздуху, вызывает тяжёлое заболевание с высокой летальностью^].

Человеческая форма чумы редко поражает животных. Заболевание, как правило, проходит в лёгкой форме. Подозреваться заражение можно, если появился кашель с кровью и в скором времени животное погибло.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы чумы

Инкубационный период при заражении от укуса блохи и контакта с инфицированным материалом длится от 3 до 6 дней. При аэрогенном заражении лёгочной формой — 1-2 дня. У привитых пациентов этот период растягивается до 12 дней. Прививка действует около года, обеспечивая относительную защиту. Затем, в течение непродолжительного времени, болезнь развивается в более лёгкой форме, по окончанию периода — как у непривитых.

Чума часто протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Болезнь начинается остро, внезапно. Симптомы заболевания:

• высокая температура;
• потрясающий озноб, лихорадка;
• интоксикация;
• слабость, ломота в мышцах и суставах;
• сильная головная боль;
• нарастающее беспокойство, помутнение сознания, состояние бреда;
• повышение двигательной активности (бессмысленный беспорядочный бег);
• сухость во рту, жажда;
• тошнота;
• рвота, в динамике — с кровью;
• белый налёт на языке;
• боли в животе, диарея с кровью;
• одутловатость лица с выражением, напоминающим маску ужаса и страданий;
• увеличение мелких кровеносных сосудов, заметное визуально.

С развитием болезни возбуждение сменяется апатией и адинамией, появляется сыпь на коже, выраженная тахикардия, нарушение ритма сердца, прогрессирующее падение артериального давления. Развивается учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ), снижается количество отделяемой мочи вплоть до анурии.

Выделяют четыре клинические формы чумы: кожную, бубонную, первично-септическую, лёгочную.

Кожная форма чумы

На коже последовательно формируются: пятно, папула, пузырёк, гнойный пузырёк (пустула) с конечным превращением в язву. Пустула болезненна, наполнена гнойно-кровавым содержимым, окружена зоной воспаления и находится посреди плотного багрово-красного основания. При разрыве возникает язва с дном тёмного цвета. После выздоровления в этой области формируется рубец. При своевременной антибиотикотерапии смертность не превышает 1 %.

Бубонная чума

Для бубонной формы чумы характерно появление и развитие бубона — болезненного лимфоузла (или группы лимфоузлов), расположенного в любой зоне, чаще в паху. Бубон плотный на ощупь с нечёткими неровными контурами, спаян с подкожной жировой клетчаткой и ограничивает движение конечностей. Кожа в этой области сухая, горячая на ощупь, с течением болезни приобретает багрово-синюшный оттенок. При развитии заболевания бубоны размягчаются, нагнаиваются, появляются гнойные свищи. Возможно распространение инфекции и возникновение вторичных бубонов в других областях. Вокруг поражённых лимфоузлов развиваются вторичные пузырьки с кровянистой жидкостью (фликтены чумы). При своевременном лечении смертность не более 5 %. При отсутствии терапии летальность — 90 %.

Первично-септическая форма

Обладает общими признаками чумного процесса с тяжёлым и быстрым развитием симптомов. Стремительно прогрессирует интоксикация, возникает и повторяется кровавая рвота (“кофейной гущей”), лицо приобретает синюшный оттенок, помрачается сознание. Дыхание частое, малоэффективное, пульс нитевидный, частый, артериальное давление резко снижено. Увеличивается печень и селезёнка, прекращается мочеотделение. Развивается ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и инфекционно-токсический шок. Без лечения через 2-4 суток от начала болезни в 99 % наступает смерть. При своевременном лечении в большинстве случаев пациент выздоравливает.

Лёгочная форма

При лёгочной форме заболевания (особенно при первично-лёгочной) болезнь развивается в кратчайшие сроки: возникает острейшая интоксикация, нарастает болезненный кашель с кровянистой мокротой, одышка, хрипы в лёгких (чумная пневмония). Стремительно развивается инфекционно-токсическая энцефалопатия, больные теряют сознание (сопор, кома), возникает острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Смерть наступает через 1-3 суток от начала болезни. При своевременном лечении выздоравливает 50-60 % больных. При запоздалом лечении смертность достигает 98 %, без лечения — 100 %.

Кишечную форму чумы не выделяют, но септическая форма может протекать с болью в животе, диареей и рвотой. Лёгочная форма также может сопровождаться рвотой и тошнотой ^[10].

Чума при беременности

Во время беременности чума протекает особенно тяжело. Высок риск выкидыша и преждевременных родов ^[1][3][5][6].

Патогенез чумы

Иммунная система человека практически неспособна противостоять натиску чумной палочки. Это связано со стремительным размножением возбудителя, выработкой им факторов патогенности и антифагинов, подавляющих фагоцитоз (поглощение бактерий клетками иммунной системы) на начальных этапах, и слабым образованием антител.

Входные ворота при кожно-бубонной форме — кожа в месте укуса или втирания фекалий блох в повреждённую кожу, конъюнктивы, слизистые оболочки ротоглотки. При лёгочной форме чумы — слизистые оболочки респираторного тракта.

Этапы развития заболевания:

1. В слизистых оболочках респираторного тракта возникает специфическая реакция (первичный аффект) на внедрение возбудителя чумы в виде пузырька с кровянистым содержимым, иногда язвочка.
2. Происходит первичное размножение возбудителя и миграция по лимфатическим сосудам.
3. Микроорганизм размножается в близлежащих лимфоузлах в течение 2-6 дней. Состояние сопровождается выраженной воспалительной реакцией: лимфоузлы увеличиваются, слипаются, частично переплавляются и образуют бубон (конгломерат воспалённых лимфоузлов).
4. При отсутствии антибактериального лечения на этом этапе возникает некроз лимфоузлов и прорыв микробов в кровеносное русло (бактериемия) с обсеменением органов и тканей. Возможно развитие чумного сепсиса — появление множества очагов скопления бактерий, образование новых бубонов. Глобальное распространение эндотоксинов сопровождается выбросом большого количества провоспалительных медиаторов, что ведёт к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, коллапсу иммунной системы и инфекционно-токсическому шоку.

При попадании возбудителя в ткань лёгких (20 % случаев) возникает вторично-лёгочная форма заболевания. Стремительно развивается гангренозно-геморрагическая пневмония, увеличиваются и воспаляются трахеобронхиальные лимфоузлы, в плевральной полости скапливается жидкость (плевральный выпот).

При воздушно-капельном заражении (первично-лёгочная чума) развивается серозно-геморрагическое воспаление лёгочной ткани, некротические изменения, воздушные пространства заполняются геморрагическим экссудатом с большим количеством возбудителя ^[4][5][7][8].

Классификация и стадии развития чумы

Классификация и стадии развития

1. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ -10):

• A20 Чума;
• A20.0 Бубонная чума;
• A20.1 Целлюлярнокожная чума;
• A20.2 Лёгочная чума;
• A20.7 Септическая чума;
• A20.8 Другие формы чумы;
• A20.9 Чума неуточнённая;

2. По клинической форме:

• кожно-бубонная — появление сыпи на коже и образование бубона (воспалённого лимфоузла);
• первично-септическая — изначально возникает как полиорганное тяжёлое поражение;
• вторично-септическая — развивается из бубонной формы в полиорганное поражение;
• первично-лёгочная — крайне опасное заболевание, протекает как первичный процесс со стремительным поражением лёгких и других органов;
• вторично-лёгочная развивается постепенно из кожно-бубонной формы.

3. По степени тяжести:

• лёгкая (нетяжёлая интоксикация в течение недели, субфебрильная температура, частота пульса соответствует цифрам температуры, отсутствие геморрагического синдрома и неврологических нарушений);
• средняя (умеренная интоксикация в течение двух недель, фебрильная температура, умеренная брадикардия, умеренно выраженные геморрагические проявления, скудная неврологическая симптоматика);
• тяжёлая (сильно выраженная интоксикация, шок, ДВС-синдром, фебрильная длительная лихорадка, тахикардия, выраженный геморрагический синдром, масштабные кровоизлияния, кровавая рвота, сильная головная боль, расстройство восприятия, нарушение координации) ^{[5][6][7][10]}.

Без лечения болезнь часто протекает в тяжёлой форме и заканчивается смертью.

Осложнения чумы

• ДВС-синдром — ведёт к появлению кровотечений, образованию тромбов в органах и, как следствие, к полиорганной недостаточности и смерти;
• гангрена кожи, пальцев и стоп — образование тромбов в сосудах кожи и конечностей ведёт к омертвению тканей и развитию гангрены;
• менингит (воспаление оболочек мозга — редкое осложнение)

Диагностика чумы

Все действия с потенциально инфицированными материалами при подозрении на чуму проводятся в специализированной лаборатории особо опасных инфекций, работающей с патогенами I класса биологической опасности (в западных странах IV класса).

Лабораторная диагностика:

• клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, тромбоцитопения, анемия, лимфопения);
• общий анализ мочи (при остром процессе и развитии острой почечной недостаточности – олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
• бактериологический посев материала от больного (содержимое бубона, отделяемые язвы, материал из зева, мокрота), секционного материала от трупа (кусочки органов, кровь) — высев колоний и выделение чистой культуры Y. pestis;
• бактериологическое исследование материала грызунов, блох;
• серологическая диагностика в ранние сроки (ПЦР) и спустя 5-7 дней от заражения с контролем через 4-6 недель (ИФА, РНГА);
• микроскопия окрашенных по Граму или Романовскому — Гимзе мазков периферической крови, мокроты или лимфатических узлов (выявление биполярно окрашивающихся, яйцевидных, грамотрицательных организмов с появлением “булавки”);
• пассажи на лабораторных животных (заражение инфицированным материалом животных с последующим выделением возбудителя с характерной клинической картиной болезни);
• УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезёнки);
• ФГДС (обследование органов желудочно-кишечного тракта) для выявления кровотечения;
• рентгенография органов грудной клетки при пневмонии ^].

Дифференциальная диагностика:

1. Бубонная чума:

• туляремия (слабая общая интоксикация, медленное развитие бубона, чёткие контуры бубона без спаянности с окружающими тканями, нагноение к концу 2-3 недели, специфические лабораторные тесты);
• фелиноз — болезнь кошачьих царапин (связь с предшествующим оцарапыванием кошкой, медленное развитие мелкой папулы с последующим увеличением и болезненностью локальных прилежащих лимфоузлов, постепенное нарастание интоксикации и лихорадки, доброкачественное течение);
• стафилококковая инфекция (острое воспаление лимфоузлов, окружающей ткани и подкожной жировой клетчатки, наличие воспалительных процессов в месте входных ворот, например фурункул).

2. Лёгочная чума (в т.ч. септическое течение):

• крупозная пневмония (злокачественное, быстрое и бурное течение при чуме в отличие от пневмонии);
• грипп (эпидемический сезон заболевания, выраженный синдром трахеита, клиническая кровь вирусного характера, специфические диагностические тесты);
• пневмоническая форма орнитоза (предшествующее общение с птицами, отсутствие выраженной интоксикации и быстрого ухудшения, слабовыраженные изменения общего анализа крови);
• сепсис (часто наличие первичного очага — патология зубов, ЛОР-органов, травмы, отсутствие карантина по чуме в области проживания, медленное развитие болезни);
• сыпной тиф (частый спутник войн, длительное развитие болезни, появление специфической сыпи по срокам болезни, специфические лабораторные тесты).

3. Кожная форма чумы:

• сибирская язва (посещение скотомогильников, язвы преимущественно на руках и лице, наличие безболезненных язв в виде чёрного струпа (как уголь), дочерние язвы) ^{[5][6][8][10]}.

Лечение чумы

Независимо от формы болезни, необходима строгая изоляция пациента в инфекционном отделении больницы или ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) боксового типа.

Режим — палатный, постельный или полупостельный. Диета — №2 или №7 по Певзнеру с ограничением поступления ионов натрия и контролем уровня потребляемой жидкости.

Антибиотикотерапию необходимо начать сразу, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. Даже при лёгочной форме чумы в первые 12-15 часов болезни есть шансы на выздоровление. Назначаются препараты:

• тетрациклины;
• фторхинолоны;
• аминогликозиды;
• возможно подключение цефалоспоринов с обязательным предшествующим и сопутствующим внутривенным введением глюкокортикоидов и дезинтоксикационных средств для предотвращения массивного бактериолизиса (растворения оболочек бактерий с выходом содержимого клетки в окружающую среду) и инфекционно-токсического шока.

Длительность введения антибиотиков — не менее 10 дней или до двух дней после исчезновения лихорадки.

Параллельно проводится применяют сорбенты и противоаллергические препараты. Для улучшения состояния ЖКТ принимают пищеварительные ферменты и пробиотики.

Критерии выздоровления при чуме:

• полное отсутствие интоксикации и лихорадки;
• трёхкратный отрицательный бактериальный посев биоматериала (пунктат бубона, мазок из зева и мокрота);
• восстановление всех основных функций организма.

Выздоравливающих выписывают не ранее чем через четыре недели от момента излечения от бубонной формы чумы и через шесть недель после лёгочной чумы. Обязательно получение трёхкратных отрицательных результатов бактериологического исследования. Посещение образовательных учреждений разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении. После выздоровления в течение трёх месяцев пациенты проходят диспансерное наблюдение: осмотр инфекциониста, терапевта и педиатра ^[4][5][7].

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный, если начать лечение лёгкой и среднетяжёлой формы чумы своевременно. При развитии тяжёлой формы, особенно лёгочной чумы, пациент часто погибают.

Меры профилактики:

• При выявлении больного или подозрении на заболевание вводится карантин (ограничение контактов инфицированного или подозреваемого в заражении лица и изоляция эпидемического очага). Больного и лихорадящих окружающих госпитализируют. Лиц, предположительно контактировавших с больным, подвергают профилактическому лечению и иммунизируют вакциной, позволяющей получить защитный уровень иммунитета через несколько дней после вакцинации, при необходимости проводят ревакцинацию. Грамотно организованная вакцинация снижает заболеваемость в 10 раз. Организуют активные обходы населения для выявления и госпитализации лихорадящих больных. Проводят заключительную дезинфекцию в очаге при помощи дезинфицирующих средств.

• Ежегодная иммунизация живой противочумной вакциной работников специализированных служб и лиц, проживающих или выезжающих в опасные регионы.
• Мероприятия неспецифической профилактики государственного масштаба — эпидемиологический надзор за природными очагами, контроль численности грызунов-переносчиков, контроль за лицами, проживающими на эндемичных территориях, санитарно-просветительская работа.

                                                                     " Чумной столб " в Вене

Мероприятия неспецифической профилактики населения — защита домов и околодомовых территорий от грызунов (не складировать отходы, мусор, заделывать щели), взаимодействовать с дикими грызунами только при крайней необходимости (убирать трупы, снимать шкуру и т.п. в резиновых перчатках). При увеличении численности грызунов и распространении блох использовать репелленты для одежды и кожи, не допускать контакта домашних животных с дикими, не позволять собакам и кошкам спать на кровати, особенно в эндемичных по чуме регионах .     

                                                                                        Александр Иванов