Ботулизм

Ботулизм: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение 

Ботулизм – это заболевание, возникающее в результате отравления токсинами клостридии ботулинум (Clostridium botulinum). Слово «ботулизм» происходит от латинского «колбаса», термин известен с начала XIX века, когда развитие болезни связывали с употреблением колбас, а сам возбудитель ботулизма был открыт в 1896 году. Clostridium botulinum – это неоднородная группа бактерий, производящих различные виды нейротоксинов – всего известно 8 вариантов ботулотоксина и, соответственно, 8 типов C. Botulinum - А, В, С1, С2 (не имеет свойств нейротоксина), D, Е, F и G. Для человека опасность представляют в первую очередь токсины А, В и Е, в редких случаях - F.

Ботулотоксины являются одними из самых сильных из известных биологических ядов.

Клостридии могут существовать в почве, иле озер и прудов, гниющих останках животных и растений, в личинках мух и дождевых червей. В неблагоприятной среде клостридии образуют внутри своих клеток споры – особые покоящиеся годами формы бактерий. Споры очень устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают длительное кипячение, замораживание (до -190оС), воздействие высоких концентраций дезинфицирующих средств, высушивание, ультрафиолетовое облучение. В состоянии споры бактерия не способна продуцировать токсин. Но при благоприятных условиях споры прорастают, бактерии начинают размножаться и производить свой яд.

Причины возникновения ботулизма

Самая распространенная форма ботулизма – пищевая, возникающая при употреблении в пищу зараженных продуктов питания. Споры клостридий могут содержаться в любых продуктах, загрязненных содержимым кишечника рыб, птиц, животных. При благоприятных условиях (анаэробной среде (отсутствии кислорода), оптимальной температуре и кислотности среды, при наличии других микроорганизмов) споры могут прорасти, клостридии начинают размножаться и вырабатывать токсин.

Ботулизм может возникнуть при употреблении в пищу продуктов питания, которые не подвергались достаточной термической обработке и хранились в условиях с низким содержанием кислорода.

Чаще всего это продукты легкой консервации, не прошедшие надлежащей обработки, консервированные или бутилированные в домашних условиях заготовки. Клостридии ботулизма не развиваются в кислой среде при рН менее 4,6, поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако, если токсин уже выработан, кислая среда его не разрушит). Ботулизм может возникнуть при употреблении в пищу низкокислотных консервированных овощей, таких как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбы, такой как консервированный тунец, ферментированной, соленой и копченой рыбы; мясных продуктов, например, ветчины или сосисок. Нередко клостридии развиваются в продуктах домашнего приготовления, но иногда ботулотоксин обнаруживается и в продуктах промышленного производства, например, в готовых к употреблению продуктах в упаковках с низким содержанием кислорода. В подходящих условиях достаточно суток, чтобы ботулотоксин накопился в количестве, достаточном для развития ботулизма.

Заболевший человек не представляет опасности для окружающих.

Классификация заболевания

Выделяют четыре формы ботулизма:

• пищевой, возникающий в результате употребления в пищу продуктов, в которых накопился токсин, - такая форма составляет 99% случаев ботулизма;
• раневой - развивается в анаэробных условиях в ране, в которую попали споры C. Botulinum;
• ботулизм младенцев – у детей до 12 месяцев при прорастании спор C. Botulinum в кишечнике;
• ботулизм взрослых и детей старше года – развивается также при попадании спор в кишечник и их превращении в вегетативные формы, этот вид ботулизма довольно редкий и признается не всеми авторами.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ботулизма.
Симптомы ботулизма
Основной механизм действия ботулотоксина – блокирование выработки ацетилхолина - нейромедиатора, ответственного за нейромышечную передачу импульса. В результате нервный импульс не передается от нервного окончания к мышце.

Ботулотоксин начинает быстро всасываться в кровь уже в ротовой полости, далее он связывается с белками крови и благодаря этому может циркулировать долгое время (до 20 суток).

Тяжесть заболевания определяется по степени интоксикации и выраженности паралитического синдрома.

Инкубационный период составляет от 2-4 часов до 2-3 суток, иногда до 2 недель. Заболевание у большинства людей начинается остро с тошноты, рвоты, жидкого стула без примесей, жжения в эпигастральной области (в верхней части живота). Эти симптомы наблюдаются около суток. Далее возникает парез желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся чувством распирания в желудке, метеоризмом, а жидкий стул сменяется запором.

Неврологические симптомы появляются или сразу, или к концу первых суток. Примерно у половины заболевших наблюдается поражение глазодвигательных нервов с появлением «тумана, сетки» перед глазами, пареза аккомодации, при котором глаз теряет возможность «подстраиваться» под разные расстояния (обычно резко снижается зрение вблизи), отмечается двоение в глазах. Заболевший жалуется на жажду, сухость слизистых оболочек из-за нарушения выработки слюны, на расстройство глотания, изменение тембра голоса (голос становится хриплым, слабым или беззвучным), речь может быть смазанной, нечленораздельной, с носовым оттенком, наблюдается поперхивание, обусловленное поражением мышц гортани и глотки. Нарушение глотательной функции начинается с затруднения при глотании твердой, сухой пищи, при прогрессировании болезни теряется возможность глотать и мягкую, жидкую пищу, вплоть до полной невозможности что-либо проглотить.

Важнейшим клиническим признаком ботулизма является парез лицевого нерва с двух сторон, при котором наблюдается сглаженность носогубных складок, невозможность наморщить лоб или оскалить зубы, потеря мимической активности.

При тяжелом течении болезни возможно поражение сердечной мышцы – миокарда – с возникновением нарушений проводимости, вплоть до полной предсердно-желудочковой блокады, электрической нестабильности миокарда с возможным развитием жизнеугрожающего состояния - фибрилляции желудочков; может наблюдаться нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности.

Неврологическая симптоматика сохраняется до нескольких дней и сопровождается синдромом интоксикации – нарастающей головной болью, головокружением, бессонницей, выраженной слабостью и утомляемостью, редко – повышенной температурой.

Неблагоприятным признаком служит нарушение дыхания, которое проявляется ощущением нехватки воздуха, чувством давления и сжатия в груди, поверхностным дыханием, - эти признаки свидетельствуют о парезе дыхательных мышц (повреждении диафрагмы, ограничении подвижности межреберных мышц). Причиной смерти больных является острая дыхательная недостаточность.

Выздоровление происходит медленно, иногда занимая целые месяцы, долго наблюдаются слабость и нарушение зрения.

При раневом ботулизме отмечаются те же неврологические симптомы, что и при пищевом, а желудочно-кишечные симптомы отсутствуют.

При ботулизме младенцев инкубационный период составляет от 3 до 30 дней. Основным и часто первым симптомом является запор (3 и более суток отсутствия дефекации). У ребенка также может отмечаться вялость, заторможенность, слабое сосание и глотание, гипотония, негромкий крик, отказ от еды, генерализованная мышечная слабость, недержание головы. У половины заболевших детей развивается дыхательная недостаточность, поражение дыхательных мышц может стать причиной так называемой внезапной смерти детей годовалого возраста.

Диагностика ботулизма

Для постановки диагноза важно выяснить связь заболевания с употреблением в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до его начала консервов, копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления. При ботулизме часто отмечаются групповые отравления среди людей, которые употребляли в один период времени один и тот же продукт питания.

Для подтверждения диагноза проводят:

• общий анализ крови;

  № 1555 Клинический анализ крови

  Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови )

  B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)   Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blo...

• до начала лечения необходимо выполнить бактериологическое исследование – выделение Clostridium botulinum и их токсинов из пищевых продуктов, рвотных масс, кала, промывных вод желудка - посев клостридий на специальные питательные среды. Кроме того, абсолютным подтверждением диагноза служит обнаружение ботулинического токсина в крови с биопробой на белых мышах. Отбирают 5 животных, первое заражают исследуемым материалом, остальных – исследуемым материалом с введением антитоксической сыворотки типов А, В, С и Е. Если в материале содержится токсин, то животное, получившее соответствующую сыворотку, выживает.

Дополнительно проводятся:

• УЗИ органов брюшной полости;

  УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

  Ультразвуковое исследование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

• ЭКГ;

  ЭКГ с расшифровкой за 30 минут (ECG with interpretation)

  Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов сердца....

• электронейромиография.

К каким врачам обращаться

Учитывая разнообразную симптоматику, пациент с ботулизмом может попасть к терапевту (к педиатру - в случае с ребенком), окулисту, гастроэнтерологу. При развитии парезов требуется консультация невролога, если возникают симптомы миокардита, нарушения проводимости или ритма – кардиолога.

Лечение ботулизма

Терапия должна быть неотложной, пациенту требуется постоянное наблюдение, персонал должен быть готов к немедленной дыхательной реанимации, поэтому лечение проводится в стационаре. Пациенту с ботулизмом требуется обязательный постельный режим. Для удаления застойного содержимого желудка, содержащего бактерии и токсины, вводится назогастральный зонд и выполняется промывание желудка.

Промывание показано всем больным еще на догоспитальном этапе, если прошло не более 72 часов после принятия зараженной пищи.

При парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание желудка небезопасно из-за возможного попадания его содержимого в дыхательные пути. Для выведения токсина из кишечника проводятся сифонные клизмы. Пациенту дают сорбенты для дезинтоксикации и вводят раствор глюкозы, кристаллоиды, декстраны. Показаны витамины, особенно B1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Для купирования бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию.

Основной процедурой является введение антитоксической противоботулинической сыворотки, не дожидаясь подтверждения анализа, так как антитоксин нейтрализует только свободный токсин, который еще не успел связаться с нервными окончаниями. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (из 3 типов: А + В + Е), если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку. Перед введением противоботулинической сыворотки обязательно проводят аллергопробы для выявления чувствительности к чужеродному белку по методу Безредко.

Осложнения

Ботулизм может осложняться пневмонией, токсическим миокардитом с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, а также сердечной недостаточности. Другими типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный сиаладенит.

Лечение ботулизма также может приводить к осложнениям. В результате лекарственной терапии ботулизма на 8-10-е сутки в ряде случаев развивается сывороточная болезнь (примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку).

Профилактика ботулизма 

Предотвратить заражение ботулизмом можно при условии соблюдения правил приготовления и хранения продуктов. Перед употреблением консервов домашнего приготовления, особенно грибных, их необходимо прокипятить в течение 10-15 минут.

При изготовлении домашних консервов рекомендовано:

• не готовить баночные консервы из мяса, рыбы, грибов, зелени;
• консервировать овощи, не содержащие естественной кислоты (огурцы, зеленый горошек и др.), только с добавлением кислоты;
• соблюдать чистоту при обработке сырья, не допускать использования для консервирования лежалых, подвергшихся порче овощей, фруктов;
• строго выполнять правила обработки банок, крышек и режимов тепловой обработки продуктов в домашних условиях;
• хранить домашние консервы при температуре 3–6°С с отбраковкой и уничтожением бомбажных банок.