доверенность на лекарства

Доверенность

город _Москва______________                                         «__12__»  _____сентября______ 20_25_  г. 

Я, Гушин Валерий Михайлович,   27 августв 1939 г) года рождения,  паспорт

серии  45  21    №   217200,   выданный   ГУ МВД России по г.Москве   19.032021  г.,770-056

зарегистрированный по адресу:г.Москва  Преображенская  5/7  кв. 81

 на  стоящей доверенностью уполномочиваю

Гущину Антонину Андреевну,  20.03.1039    года   рождения,

паспорт   серия 45 04     №   022959,   выданный ОВД " ПРЕОБРАЖЕНСКОЕ ' ПАСПОТНЫЙ СТОK № 1    05/02.2003.  г.,

зарегистрированного(ую) по адресу г.Москва Преображенская д. 5/7 кв. 81 

получать   в   аптечных   организациях   назначенные   и   выписанные   мне

лечащим   врачом   лекарственные   препараты,   расписываться   за   меня   и

совершать   иные   действия,   необходимые   для   надлежащего   исполнения

настоящего поручения.

                                                                    Подпись:                                 - В.М. Гущин -

 ПОЛИС  ОМС  7771 0608 2200  0911