Симптомы ВИЧ

ВИЧ

Слово «ВИЧ» звучит сегодня, пожалуй, еще более грозно, чем «РАК».ВИЧ-инфекция/СПИД — практически пожизненная инфекция. Она относится к группе медленных вирусных инфекций с многолетним латентным, частично вялым малосимптомным течением и бурным клиническим манифестным финишем с реальной угрозой быстро наступающего летального исхода. ВИЧ-инфекция не имеет ярких патогномоничных признаков, тем не менее тщательно собранный эпидемиологический анамнез и обследование больного позволяют врачу поставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден специфической лабораторной диагностикой. Поэтому диагноз ВИЧ-инфекции правомерно устанавливается и у латентных носителей вируса, практически здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб, и в клинически манифестных стадиях, в том числе у тяжелых госпитальных больных.

Это определяет первостепенное значение регламентированной классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа, позволяющей дополнить нозологическую постановку диагноза уточнением стадии процесса, наличия или отсутствия признаков вторичных заболеваний. Такая классификация имеет особое значение при данной инфекции, не имеющей аналогов полиморфизма клинических проявлений. Справедливо высказывание английского исследователя Джона Спила: «Чтобы оценить клинику СПИДа, нужно знать всю медицину».

Необходимость в классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа возникла уже на самых ранних этапах изучения этого заболевания. Поначалу она преследовала цель регламентации «определения случая СПИДа», т.е. разработки перечня клинических признаков и так называемых индикаторных заболеваний, которые по своей совокупности достаточны для постановки диагноза. Позже классификация была дополнена облигатными серологическими подтверждениями диагноза ВИЧ-инфекции и разграничения стадий ее течения.

Классификация

По мере накопления данных о динамике ВИЧ-инфекции, с момента заражения ВИЧ, появилась возможность классифицировать ее стадии. Первая классификация была создана и предложена CDC в 1986 г.

Классификационная система ВИЧ-инфекции (CDC, 1986)

Группа I Острая ВИЧ-инфекция.

Группа II Бессимптомная ВИЧ-инфекция.

Группа III Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Увеличение узлов (> 1 см в диаметре) в двух или более местах вне паховой области, персистирующих в течение > Змес.

Группа IV Другие заболевания.

А — обычные проявления (одно или больше): лихорадка >1 мес.

В — неврологические заболевания (одно или больше): деменция, миелопатия или периферическая нейропатия.

С — вторичные инфекции.

С1 — одна из многих специфических манифестных или инвазивных индикаторных для СПИДа инфекций: пневмоцистная пневмония; хронический криптоспоридиоз; токсоплазмоз; внекишечный стронгилоидоз; изоспороз; кандидоз (пищевода, бронхов, легких); криптококкоз; гистоплазмоз; атипичные микобактериозы; хроническая кожно-слизистая или диссеминированная герпетическая инфекция; прогрессирующая лейкоэнцефалопатия,

С2 — манифестные или инвазивные инфекции: волосатая лейкоплакия языка, многоочаговая кожная инфекция герпес зостер.

Во многих странах СНГ давно получила признание клиническая классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа, разработанная В. И. Покровским еще в 1989 г. и усовершенствованная в 2001 г (Эта классификация в Российской Федерации принята как «Российская классификация ВИЧ-инфекции»). Главным в этой классификации является разграничение двух принципиально разных стадий. Первая обозначена как стадия первичных проявлений. Она характеризует собственно ВИЧ-инфекцию до развития СПИДа и, соответственно, включает те изменения, которые вызывает сам вирус. Только в эту стадию ВИЧ-инфекция может рассматриваться как вирусная моноинфекция. Вторая, более поздняя, получила название стадии вторичных заболеваний, которая характеризуется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей и расширением спектра базисных симптомов. Она соответствует началу развития СПИДа, подавлению иммунного ответа, снижению иммунных барьеров, лежащих в основе присоединения иммуноопосредованных вторичных заболеваний. Такое разграничение стадий первичных проявлений и вторичных заболеваний получило отражение в принятом повсеместно двойном наименовании «ВИЧ-инфекция/СПИД».

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский)

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

А. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А — Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Фазы:

• Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б — Потеря веса более 10%; необъяснимая диареяили лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

4В — Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы:

5. Терминальная стадия.

Явное отличие этой классификации — выделение стадии инкубации, чего нет ни в одной другой из известных нам классификаций. Классификация адекватна. Адекватность ее в первую очередь определяется тем, что она может быть использована без специальных лабораторных методов. Немаловажным является то, что в периоде инкубации больные уже могут быть источником инфекции. Кроме того, критерии СПИДа в настоящее время значительно размыты из-за включения в них состояний, которые развиваются при разных уровнях нарушений иммунитета, что в классификации В. И. Покровского хорошо отражено.

Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧ-инфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем, и другие параметры.

Важным этапом становления классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа явилось признание необходимости оценить наряду с клиническими данными глубину иммунодефицита. Первым опытом явилась классификация, разработанная в 1986 г. в США в Институте военной медициныимени Вальтера Рида (WR-classification), построенная на принципиально иных критериях (R.R. Redfield et al., 1986). Наряду с клиническими данными учитывались результаты индикации специфических антительных и антигенных маркеров ВИЧ, контроля за содержанием СО4-лимфоцитов, постановки внутрикожных проб в целях оценки гиперчувствительностизамедленного типа (ГЗТ). В зависимости от результатов такого комплексного обследования разграничивалось 6 вариантов течения инфекции. В связи с известной сложностью эта классификация широкого применения не получила.

На ее основе Центром контроля за болезнями (США) в 1993 г. была разработана более доступная комплексная клиникоиммунологическая классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа (CDC), используемая повсеместно.

Классификация стадий ВИЧ-инфекции (R. R. Redfield et al.,1986)

Стадия, наличие антител и/или антигена ВИЧ		Симптомы/признаки
Стадия, наличие антител и/или антигена ВИЧ		Т4/мкл	ГЗТ	ЛП*	Кандидный стоматит	ОИ**
WR0	-	400	норма	-	-	-
WR1	+	400	норма	-	-	-
WR2	+	400	норма	+	-	-
WR3	+	Р	норма	+/-	-	-
WR4	+	Р	снижена	+/-	-	-
WR5	+	Р	нет	+/-	+/-	-
WR6	+	Р	нет	+/-	-	+

* лимфаденопатия.

** оппортунистические инфекции.

Классификация стадий ВИЧ-инфекции CDC (1993), взрослые и подростки > 13 лет

Число (%) CD4+ Т-лимфоцитов в мкл	Клинические категории
	А	В	С
	Бессимптомная, острая (первичная) или ПГЛ	Манифестная, но не А и не С	СПИД-индикаторные заболевания
> 500 (> 29%)	А1	В1	СГ
499-200 (14-28%)	А2	В2	С2*
< 200 (< 14%) = индикатор СПИДа	АЗ*	ВЗ*	СЗ*

* высокая вероятность СПИДа.

Представленная в табл. 5 классификация относится только к взрослым и подросткам старше 13 лет. Классификация, предназначенная специально для детей, приведена в соответствующей главе.

По клиническим признакам разграничиваются три категории, обозначаемые как А, В, С.

Клиническая категория А включает в себя одну из следующих форм:

• бессимптомную серопозитивную ВИЧ-инфекцию;

• острую (первичную) ВИЧ-инфекцию;

• персистирующую генерализованную лимфаденопатию у лиц с инфицированностью.

Клиническая категория В выделена как промежуточная. В эту категорию включают различные синдромы. Важнейшими из них являются:

• бациллярный ангиоматоз;

• орофарингеальный кандидоз;

• рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (трудно поддающийся терапии);

• цервикальная дисплазия;

• цервикальная карцинома;

• общеинфекционные симптомы (лихорадка 38,5 °С или диарея более месяца);

• волосатая лейкоплакия языка;

• опоясывающий герпес (один или два эпизода);

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

• листериоз;

• воспалительные заболевания органов малого таза, вплоть до тубоовариального абсцесса;

• периферическая нейропатия.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции категории В ее рекомендуется сохранить, даже если достигнуты успехи в лечении.

Клиническая категория С — стадия вторичных заболеваний, т.е. стадия развития СПИДа. Предусмотрено, что если признаки категории С выявлялись у больного хотя бы один раз, этот больной должен относиться к категории С.

В качестве контроля взят количественный учет содержания СО4-лимфоцитов с выделением 3 градаций:

1) иммунодефицит отсутствует;

2) иммунодефицит умеренный;

3) иммунодефицит выраженный.

В соответствии с таким комплексным подходом выявление глубокой иммуносупрессии (содержание СD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл) и при отсутствии выраженных клинических признаков (категория АЗ и ВЗ) отнесены к СПИДу.

Для тех стран, в которых серологическая диагностика остается недоступной, ВОЗ еще в 1985 г. разработала определение случая СПИДа без серологического подтверждения («критерия Банги» — столицы ЦАР, где состоялась конференция экспертов ВОЗ). Эти критерии (J.E. Rosenberg, A.S. Fanci, 1985) представляют определенный интерес и для специалистов, мы их перечисляем.

Большие признаки:

• потеря массы тела более 10% от исходной;

• хроническая диарея (более 1 месяца);

• длительная (более 1 месяца) лихорадка (постоянная или интермиттирующая).

Малые признаки:

• упорный кашель, продолжающийся более 1 месяца;

• генерализованный зудящий дерматит;

• герпес зостер в анамнезе;

• ротоглоточный кандидоз;

• хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex);

• генерализованная лимфаденопатия.

За рубежом в медицинской практике вторичные заболевания принято называть «оппортунистическими» (от латин. opportunus — «приспособленец»), т.е. приспосабливающимися к развитию в условиях иммунодефицита. Их зависимость от иммунодефицита подчеркивает наименование «СПИД-ассоциированных», или «СПИД-индикаторных», заболеваний. Второе наименование характеризует их диагностическую информативность. Однако важно подчеркнуть, что иммуно-опосредованные заболевания могут быть обусловлены иммунодефицитом иного происхождения, не связанным с ВИЧ-инфекцией. Поэтому сами по себе, без индикации специфических маркеров вируса, для постановки диагноза ВИЧ-инфекции/СПИДа они недостаточны.

Дискуссионно выделение в самостоятельную группу «ВИЧ-маркерных» заболеваний. К ним относят, например, вирусные гепатиты В, С, D; инфекции, передающиеся половымпутем (сифилис, трихомониаз, гонорея, хламидиоз). Однако в этом случае общность с ВИЧ-инфекцией ограничивается близостью эпидемиологической характеристики, путей передачи. Поэтому такая терминология может лишь способствовать неправильным представлениям об их этиологии.

Применительно к классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа важно подчеркнуть, что на всем протяжении многолетнего течения инфекционного процесса и в стадии первичных проявлений, и вторичных заболеваний сохраняется активная репликация вируса. Соответственно, все категории ВИЧ-инфицированных в латентную и клинически манифестную стадию могут являться источником заражения.

Уровень вирусемии в разные стадии ВИЧ-инфекции/СПИДа неоднозначен, особенно велик в острую фазу, соответствующую первым неделям после заражения. Как уже отмечалось, в этот период преимущественно инфицируются не лимфоциты, а макрофаги. Содержание РНК/ВИЧ в крови достигает наибольших величин. Эту фазу характеризуют как первичную, практически всегда резко выраженную вирусемию.

В дальнейшем все с большей интенсивностью происходит массивное инфицирование огромных количеств Т-лимфоцитов в крови и тканях, как уже отмечалось, являющихся основными клетками-мишенями для ВИЧ. Лимфоциты ограничивают репликативную активность вируса, в значительной мере сдерживают генерализацию инфекции. Содержание РНК/ВИЧ в крови закономерно снижается. Фаза «сдерживаемой вирусемии» протекает клинически латентно и может продолжаться 5-10 и более лет.

Окончание латентной стадии, появление и нарастание клинических признаков стадии вторичных заболеваний соответствует наступлению декомпенсации, прогрессирующей реактивации ВИЧ-инфекции, количество CD4+ клеток в эту фазу резко снижается (менее 200 кл/мкл), что характеризует наступление глубокой иммуносупрессии. Содержание РНК ВИЧ в крови, наоборот, прогрессивно нарастает. Эту фазу характеризуют как «неограниченную вирусемию».

Положительным является попытка рационального выделения динамики инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции. Р. М. Хаитов и Г. А. Игнатьева (1992) выделяют следующие этапы этого процесса:

• заражение;

• латентный период инфекции;

• появление лабораторных признаков инфекции (антигенемия, виремия, специфические антитела);

• первичная клиника острой вирусной инфекции (может и не быть);

• клинический СПИД (иммунодефицит плюс индикаторные болезни).

При изложении клиники ВИЧ-инфекции/СПИДа использовались все вышеперечисленные классификации.

Стадия инкубации

Это период от момента заражения до появления реакций организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность инкубации обычно составляет от 2-3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно подтверждается обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Однако приходится учитывать, что при ВИЧ-инфекции длительно сохраняется фаза «покоящегося» провируса, фаза медленной репликации с концентрацией РНК в крови ниже улавливаемой. В монографии А. Я. Лысенко с соавт. (1996) приводятся З типа инкубации, а именно:

1) вирусологическая (от заражения до определения в крови инфицированного человека вируса или его антигенов), продолжительность 2-4 недели (позволяет определить начало эпидемиологической опасности инфицированного);

2) серологическая (от заражения до сероконверсии) — продолжительность 8-12 недель (свидетельство начала активного ответа организма на возбудитель);

3) СПИД-инкубация (от заражения до манифестных проявлений СПИДа), равна 10 или более лет.

Стадия первичных проявлений

Эту стадию следует расценивать как собственно ВИЧ-инфекцию. В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается. Формируется первичный ответ организма на инфекцию в виде выработки антител, появления неспецифической клинической симптоматики, развития транзиторного иммунодефицита и возможных вторичных заболеваний.

Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.

Бессимптомная сероконверсия

В этой ситуации какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ-инфекции проявляется при этом лишь выработкой антител. С появлением в сыворотке противовирусных антител (сероконверсия) обычно связывают начало периода болезни и конец периода инкубации. Но в этом плане нужно быть внимательным. Сероконверсия может быть непрерывной (с уменьшением титра антител на поздних стадиях болезни) или (редко) перемежающейся, когда антитела к ВИЧ уже определяются, затем нет (серонегативация), а в последующем появляются вновь. Возможно, эта серонегативация является результатом суммации четырех динамических неравновесных волнообразных процессов — репликации вируса, выработки антител против его белков, мутации вируса и изменения антигенности его белков, селекции новых квазивидов, связывания вирусных антигенов в комплексы с антителами.

Острая фаза

Это фаза первичной неспецифической манифестации, острый, ретровирусный синдром. Не постоянна, регистрируется у 20-50% больных (А. Г. Рахманова, В. К. Пригожина, 1999; А. Г. Рахманова, 2000), когда вслед за периодом инкубации появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции.

Общие симптомы

• Лихорадка

• Потливость по ночам

• Вялость, слабость

• Потеря аппетита

• Артралгия

• Миалгия

• Увеличение ЛУ

• Фарингит

Кожные проявления

• Пятнисто-папулезная сыпь

• Розеолезная сыпь

• Уртикарная сыпь

• Петехиальная сыпь

• Рецидивирующий герпес

• Опоясывающий

Поражение нервной системы

• Аффективные и когнитивные нарушения

• Головная боль

• Светобоязнь

• Серозный менингит

• МЭ (септический)

• Радикулопатия

• Плечевая плексопатия

• Периферическая нейропатия

• Синдром Гийена-Барре

Поражение ЖКТ

• Кандидоз слизистой полости рта

• Тошнота, рвота

• Диарея

• Увеличение печени, селезенки

Лабораторные исследования

Острый период

• лейкоциты (норма)

• тромбоциты

• СОЭ (норма или умеренно t)

. ACT, АЛТ

• Антитела к ВИЧ (-)

Стихание острых явлений

• Лимфотоз, нормоцитоз

• Атипичные мононуклеары

• Уменьшение отношения CD4/CD8 спустя 3-12 недель

• Повышение количества антител к ВИЧ

Клиническая картина острой фазы ВИЧ-инфекции

Больные за медицинской помощью обращаются не всегда, заболевание до клинической манифестации часто остается нераспознанным. На практике диагноз острой ВИЧ-инфекции ставится, как правило, ретроспективно, катамнестически, спустя несколько месяцев и даже лет при дальнейшем прогрессировании процесса и выявлении антител.

Клинические симптомы появляются через 2-4 и более недель после заражения, по своей характеристике неоднозначны, т. е. отличаются большим полиморфизмом. Однако среди симптомов и признаков можно выделить такие, которые помогают клиницистам заподозрить заболевание, особенно в группах риска.

Относительно чаще острая фаза проявляется так называемым мононуклеозоподобным синдромом, напоминающим клинику инфекционного мононуклеоза. По данным различных авторов, он наблюдается у 15-30% ВИЧ-инфицированных.

Основные симптомы:

• повышение температуры разной интенсивности, но чаще 37,5-38 °С, реже 39 °С, протекающей с познабливанием и потливостью;

• острый тонзиллит и фарингит (боли и першение в горле, гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение миндалин);

• энантема и изъязвления на слизистой ротоглотки;

• характерны миалгии, артралгии, головные боли;

• полиаденопатия, особенно часто увеличиваются шейные лимфоузлы;

• увеличение печени и селезенки;

• возможны краснухо- или кореподобные высыпания на лице, туловище, конечностях (включая ладони и подошвы), иногда уртикарные, петехиальные;

• указанные признаки протекают на фоне интоксикации;

• в периферической крови: количество лейкоцитов в пределах нормы или несколько повышено, относительный лимфоцитоз, появляются молодые формы лимфоцитов, которые зачастую принимают за широкоплазменные (атипичные) мононуклеары; показатели СОЭ не повышаются.

Повышенная температура тела сохраняется от 1 до 2-3 недель; явления тонзиллита — около 2-3 недель.

К редким проявлениям острой фазы относятся респираторные расстройства (по типу гриппоподобного синдрома), напоминающие ОРВИ.

Основные признаки:

• часто острое начало, может быть даже внезапное;

• повышение температуры тела от субфебрильной до высоких цифр, сопровождающееся ознобом;

• выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, анорексия);

• слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована и слегка отечна;

• гиперемия миндалин и небольшое их увеличение;

• экссудативный фарингит;

• у 1/3 больных появляется кореподобная или краснухоподобная сыпь.

Течение болезни может быть волнообразным и напоминать течение аденовирусной инфекции.

Считается, что манифестация раннего гриппоподобного/мононуклеозоподобного синдрома при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИДу.

Редкими проявлениями острой фазы являются также гастроинтестинальные расстройства с признаками гастроэнтерита:

• жидкий стул от 2-3 раз в сутки до бессчетного количества раз (редко);

• стул чаще кашицеобразный, с остатками непереваренной пищи, редко с примесью слизи и крови;

• диарея может носить перемежающий характер;

• плохой аппетит, тошнота, реже рвота;

• возможны боли в животе спастического характера;

• признаки интоксикации.

У ряда больных в острой стадии ВИЧ-инфекции заболевание может манифестировать полиаденопатией. Основными признаками являются:

• начало болезни, как правило, постепенное (однако может быть и острое начало);

• субфебрильная или фебрильная температура с познабливанием;

• умеренные симптомы интоксикации;

• постепенное увеличение периферических лимфоузлов, чаще всего увеличиваются затылочные или заднешейные, позднее — подчелюстные, подмышечные, паховые; безболезненные, не спаянные между собой;

• лимфоузлы мягкие, тестоватой консистенции, диаметром 1-3 см, на более поздних сроках острой стадии — эластичные, даже плотноватой консистенции.

Полиаденопатия продолжается от 2 до 4 недель, иногда дольше. В некоторых случаях полиаденопатия, определяемая в острую стадию ВИЧ-инфекции, может быть непрерывно текущей или рецидивирующей, продолжаясь более 3-6 месяцев, трансформируясь в персистирующую генерализованную лимфаденопатию.

Описаны случаи интерстициальной пневмонии как проявление острой фазы ВИЧ-инфекции.

Основными признаками являются:

• лихорадка с субфебрильной, фебрильной, реже высокой температурой;

• сухой, малопродуктивный кашель, одышка;

• объективно — признаки пневмонии;

• рентгенологически обнаруживаются признаки интерстициальной пневмонии.

Поражение легких продолжается обычно в пределах месяца, при этом рентгенологические признаки поражения легких в виде усиленного легочного рисунка обнаруживаются значительно позже клинического выздоровления.

Острая ВИЧ-инфекция может впервые проявиться клиникой серозного менингита. К ней относятся:

• острое начало заболевания;

• сильная общая слабость;

• высокая лихорадка, которая продолжается от 3 до 7 дней;

• интенсивная головная боль;

• рвота;

• при осмотре — склерит, фарингит, ригидность затылочных мышц, реже — положительный симптом Кернига;

• в СМЖ — небольшое увеличение белка, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный.

Описаны варианты серозного менингита без наличия менингеальных знаков, проявляющиеся только изменением состава СМЖ. Течение серозного менингита в острой стадии ВИЧ-инфекции носит доброкачественный характер. Резидуальные явления чаще всего представлены церебростенией, длящейся не более 6 месяцев.

У некоторых больных в острой стадии определяются признаки энцефалопатии.

При этом у больных появляется:

• общая слабость, сонливость;

• снижение памяти;

• у отдельных больных возможны эпизоды дезориентации, судороги;

• нормальная или субфебрильная температура.

Признаки энцефалопатии либо регрессируют, либо переходят в ВИЧ-энцефалопатию, деменцию.

У 2-3% пациентов с клиникой острой ВИЧ-инфекции выявляются признаки тромбоцитопенической пурпуры: повышенная кровоточивость в виде повторных носовых кровотечений, легко возникают экхимозы, синяки при легкой травме, ударе, в зоне медицинских манипуляций, реже могут быть геморрагии, петехии на коже и слизистых. Отмечается кровоточивость десен, у женщин репродуктивного возраста маточные кровотечения. Содержание тромбоцитов в крови при явных признаках тромбоцитопенической пурпуры составляет 40,0х10⁹/л, продолжительность тромбоцитопении у больных в острой стадии колеблется от 1 до 3 месяцев.

У 4-15% больных в острой стадии ВИЧ-инфекции определяются признаки нефропатии, что клинически проявляется протеинурией, изменениями осадка мочи, почечной недостаточностью, реже наблюдается артериальная гипертензия.

Согласно приведенным в литературе данным, при первичной ВИЧ-инфекции частота симптомов распределилась следующим образом:

• лихорадка — 87,1%;

• экзантема — 67,7%;

• язвы в горле — 48,4%;

• миалгии — 41,9%;

• головные боли — 38,7%;

• диарея — 32,3%;

• боли в животе — 29,9%;

• кашель — 25,8%;

• тошнота — 25,8%;

• рвота — 22,6%;

• потеря веса и язвы ротовой полости — 12,9% и др.

Считается, что наличие кожных проявлений (макулопапулезная сыпь) и поражение слизистых (язвы в ротовой полости и на гениталиях) являются относительно специфическим признаком для острой стадии ВИЧ-инфекции у пациентов, заразившихся половым путем. Наличие этих признаков у лихорадящих пациентов из группы риска — прямое показание для исследования крови на наличие антигенов р24ВИЧ. Этот признак выявляется в 73% случаев, а антитела — только в 23% случаев.

Клинически основной локализацией выявленных признаков острой ВИЧ-инфекции является кожа (73,3%), ротовая полость (76,7%), лимфатические узлы (56,7%), ЖКТ (38,3%) и слизистая гениталий (36,6%). Тромбоцитопения выявляется у 74% таких обследованных лиц. Уже в этот период у некоторых заболевших встречаются проявления вторичных заболеваний (кандидоз полости рта, герпетическая инфекция и др.), а также артриты, полирадикулоневриты и др.

Острая ВИЧ-инфекция может протекать без вторичных заболеваний (т. е. развивающихся вследствие иммунодефицита) и с их наличием. В одних случаях проявления вторичных заболеваний могут быть слабо и кратковременно выражены и хорошо поддаваться терапии с доброкачественным исходом. В других случаях возможно развитие тяжелого иммунодефицита, оппортунистических заболеваний и даже гибели пациентов. В связи с этим рекомендуют выделять варианты острой ВИЧ-инфекции без вторичных (оппортунистических) заболеваний и острой ВИЧ-инфекции с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями (В. И. Покровский с соавт., 2001; В. В. Покровский с соавт., 2001, 2003).

Острая фаза болезни часто сопровождается транзиторным снижением уровня С04-лимфоцитов.

Необходимо помнить, что поиск антител к ВИЧ в начальном периоде острой инфекции большей частью не дает положительных результатов. Антитела появляются позже, к ее завершению, и еще позже (чаще в течение 3 месяцев после заражения). Поэтому острую фазу в основном и устанавливают ретроспективно, в более поздней стадии ВИЧ-инфекции/СПИДа при детализации анамнестических данных. Наиболее надежным, как отмечалось, является выявление антиген ВИЧ — р24 .

Острая фаза продолжается недолго — от нескольких дней до нескольких недель, реже до 2 месяцев — и всегда купируется спонтанно. Симптомы болезни угасают, и болезнь переходит во вторую, следующую стадию — латентную. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Чем тяжелее протекает острая инфекция и, особенно, если она сопровождается вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным признаком считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (наличие клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение одного года после появления симптомов острой инфекционной сероконверсии (В. В. Покровский с соавт., 2001, 2003). Иногда период острой инфекции может сразу перейти в стадию СПИДа, минуя латентную.

ВИЧ-инфекция и состояние ЦНС

Доказано, что в 30 -40% случаев больные и инфицированные ВИЧ страдают органической патологией нервной системы. Прогрессирующие функциональные психоневрологические нарушения отмечаются практически у всех зараженных ВИЧ. В СМЖ больных СПИДом ВИЧ определяется в 80-90% случаев. В отдельных случаях вирус определяется только в клетках ЦНС и отсутствует в крови.

Сравнительный количественный анализ уровня инфицирования лимфоидной ткани и мозга, в которых ВИЧ размножается, указывает на более выраженное поражение последнего (М. Розенблюм, 1990). Гибридизация показала, что только 1/10000 часть лимфоцитов периферической крови больных инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга больных ВИЧ поражает каждую сотую и даже десятую клетку. Ряд ведущих нейроинфекционистов и нейроиммунологов склоняются к мысли о гематогенном заносе вируса в ткань мозга, хотя и не исключают возможности периневрального заражения. Доказано, что большей нейротропностью обладает тип ВИЧ-1. Кроме Т-хелперов, моноцитовмогут поражаться мак-ро- и микроглии (макрофаги ЦНС), которые содержат информационный блок РНК, кодирующий и способный синтезировать белок CD4.

При проникновении ВИЧ в СМЖ на ранних стадиях болезни происходит инфицирование клеток нейроглии, нарушение трофики ЦНС, которые определяют возможность психопатических и неврологических расстройств разной степени выраженности. Этому способствует стимуляция продукции цитокинов, в частности ФНО, дополнительно помогающая возникновению и прогрессированию нарушений координации центральных механизмов.

Психопатические и неврологические расстройства, возникающие в стадии первичных проявлений, не относятся к иммуноопосредованным заболеваниям. Они обусловлены прямым цитопатогенным воздействием вируса. Поэтому существующее наименование «нейро-СПИД» в этой стадии, которым пользуются для их обозначения, по мнению многих ученых, неправомерно.

Клинические проявления ЦНС варьируют в широких пределах. Часто субъективные ощущения являются первыми признаками болезни. У больных возникает чувство тревоги, неустойчивость настроения, стремление к уединению. Больные жалуются на быструю утомляемость, нарушение сна, неспособность сосредоточиться, отсутствие ощущения утренней свежести. Больные становятся раздражительными, часто конфликтуют с окружающими. Прогрессирующе нарушается память.

Такой симптомокомплекс ВИЧ-деменции с той или иной степенью выраженности наблюдается примерно у половины больных. Он может сопровождаться развитием тяжелого реактивного состояния, глубокой депрессии с суицидальными попытками.

Психопатические расстройства могут сочетаться с другими клиническими признаками первичной манифестации ВИЧ-инфекции, а могут быть и ее единственными проявлениями.

Психопатические нарушения соответствуют развитию вялотекущей энцефалопатии подострого течения. Однако признаки органического поражения нервной системы — головные боли, субфебрильная температура, значительно реже судороги, поражение черепно-мозговых нервов — выражены нерезко. Может присоединиться менингеальный симптомокомплекс, подтверждающий развитие менингоэнцефалита. Действие ВИЧ может распространятся и на периферическую нервную систему. Относительно чаще возникает сенсорная полинейропатия с выраженным болевым синдромом преимущественно в ногах.

В стадии первичных проявлений при тестировании определяются специфические маркеры ВИЧ-инфекции: вирусный антиген — р24, а также антитела класса IgM к gpl60, gpl20 и р24. У некоторых больных при применении специальной методики по разрушению иммунных комплексов выявляются антитела класса IgG.

ИммунофенотипированиеТ-лимфоцитов периферической крови в остром периоде болезни позволяет выявлять незначительное снижение концентрации Т4-лимфоцитов, значительное повышение числа Т8-лимфоцитов и, соответственно, снижение соотношения Т4:Т8 ниже 1 в результате повышения знаменателя.

В гемограмме может наблюдаться уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, особенно лимфоцитов, нередко и тромбоцитов (до 55000- 105000/мкл).

В тесте на гиперчувствительность замедленного типа примерно более чем у 1/3 больных отмечается анергия, у половины — гипоэргия (A. Sinicco et al., 1990). Эти данные свидетельствуют о выраженной функциональной недостаточности Т-эффекторов уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Изучение биопсийного материала лимфоузлов и проведенные иммуногистохимические исследования ВИЧ-инфекции в периоде первичных проявлений позволяют выявить экспрессию вирусного белка gpl20 в лимфоцитах как в фолликулах, так и в межмолекулярном пространстве, а также в дендритных лимфоцитах и эндотелии кровеносных и лимфатических сосудов. Антигены р24 и р17 экспрессированы в заметных количествах в эндотелиальных, а также в дендритных клетках. В-лимфоциты определяются только в фолликулах, вне фолликулов они не выявляются.

Субклиническая стадия

С этой стадией связана длительная латенция ВИЧ — вирусоносительство в виде провируса без клинической манифестации. В основном она диагностируется по окончании острой фазы. Критерием постановки диагноза служит полное исчезновение каких-либо клинических признаков, жалоб и объективных изменений при закономерном выявлении тех или иных специфических маркеров ВИЧ (РНК, антигенов, антител). Выявление изолятов ВИЧ является результатом медленной репликации. Такой вариант характеризуют как вторичную латенцию. Но дело в том, что гораздо чаще развивается первичная латенция при полном отсутствии признаков острой фазы. Диагноз первичной латенции может быть поставлен при скрининговых обследованиях с индикацией специфических маркеров ВИЧ в группах повышенного риска заражения, а также у доноров, беременных женщин и др. Выявленные таким образом лица клинически здоровы, за медицинской помощью не обращаются.

Длительность латентной ВИЧ-инфекции, как и других медленных инфекций, может продолжаться в течение многих лет, неопределенное время без каких-либо установленных пределов. На протяжении этого периода инфицированный является вирусоносителем и может инфицировать других во время незащищенных половых контактов или через кровь.

Полагают, что эта стадия может превышать 20 лет. У некоторых заразившихся бессимптомный процесс, возможно, будет пожизненным. Иммунный статус сохранен в пределах нормы у большинства больных, количество лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов, нормальное. Выявленное снижение иммунологических показателей имеет значение для прогноза прогрессирования, но более надежным является определение уровня виремии (вирусной нагрузки). Серологические реакции на ВИЧ-инфекцию положительные. У 10% пациентов обнаруживается транзиторное снижение числа тромбоцитов периферической крови (менее 150х10⁹/л), нормализующееся спонтанно через 2-3 месяца и только у 2-3% проявляющееся тромбоцитопенической пурпурой (менее 40х10⁹/л), что по времени совпадает с острой ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у 45% ВИЧ-инфицированных обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови продуктов распада основного белка миелина. Другими словами, несмотря на отсутствие клинических симптомов поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс (П. Г. Рытик с соавт., 1988).

Субклиническая стадия характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СD4-клеток; скорость репликации вируса, как отмечалось, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедлена.

Единственным клиническим проявлением заболевания в этой стадии является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ-инфекции характерна так называемая персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Этот синдром с полным основанием рассматривают, наряду с острой фазой, как первичное клиническое проявление ВИЧ-инфекции, обусловленное прежде всего воздействием самого вируса, а не присоединением какой-то вторичной инфекции. ПГЛ свидетельствует об активации В-лимфоцитарного звена, активации С08-клеток, обладающих цитотоксическим действием, направленным на ВИЧ-инфицированные клетки. ПГЛ можно оценить как стадию кратковременного неустойчивого равновесия между инфекционным процессом и сдерживающими его развитие защитными механизмами (В. В. Шкарин, С. Н. Соринсон, 1999).

Стадия ПГЛ диагностируется либо вслед за завершением острой ВИЧ-инфекции, когда после самокупирования мононуклеозоподобного синдрома, спустя несколько месяцев, появляются увеличенные лимфоузлы, либо первично у ранее клинически здоровых ВИЧ-инфицированных. Во втором случае ПГЛ может оставаться нераспознанной, поскольку ее выявление зачастую не очевидно и требует целенаправленного обследования, наличия у врача необходимых навыков.

В этой фазе у больных на протяжении нескольких месяцев или лет (3-5) отмечается увеличение лимфоузлов. Ввиду длительности течения эту фазу еще называют фазой хронической лимфаденопатии.

ПГЛ у 1/3 больных может протекать бессимптомно и выявляться при случайном осмотре, или больной их обнаруживает сам при отсутствии других клинических проявлений. Методом поверхностной пальпации выявляются, как правило, мелкие, мягкой консистенции малочувствительные лимфатические узлы разной локализации, не беспокоящие больного. Они не сливаются в конгломераты, цвет кожи над ними не меняется. Чаще всего увеличиваются заднешейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы, размером 1-5 см и более. Сравнительно редко могут оказаться увеличенными лимфатические узлы в локтевом изгибе, в подколенных ямках, за ухом и др.

Консистенция лимфоузлов варьирует в зависимости от стадии болезни. Так, в течение первого года болезни лимфоузлы сочные, тестоватой консистенции. Гистологическая картина на этот период проявляется неспецифической очаговой гиперплазией фолликулов. По истечению некоторого срока начинается инволюция фолликулов с обеднением клеточного состава зародышевых центров, гиперплазией паракортикальных зон и плазмоклеточной инфильтрацией тяжей мозгового вещества.

Лимфатические узлы со временем уплотняются. Кожа над увеличенными железами не изменена. Следует отметить, что при оценке ПГЛ у ВИЧ-инфицированных важно установить ее генерализованный множественный характер, увеличение 2-3 лимфатических узлов разной локализации. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, следует фиксировать внимание на увеличении лимфатических узлов в разных областях. При этом паховый лимфаденит у взрослых рассматривают как малоинформативный.

ПГЛ может сопровождаться повышением температуры, иногда до 39 °С и выше, при этом выявляют различные типы температурных кривых. Чаще температура имеет постоянный или перемежающийся характер. Лихорадка часто сопровождается ознобами, проливными ночными потами. У части больных увеличиваются печень и селезенка, что, по оценке некоторых исследователей, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о быстром прогрессировании процесса. У некоторых больных возникают периодические поносы.

Контроль за ПГЛ всегда требует динамического наблюдения, позволяющего оценить постепенную инволюцию или, наоборот, стабилизацию увеличенных лимфатических узлов. Во втором варианте исхода больные начинают терять в весе. Замечена некоторая закономерность при динамическом наблюдении за больными с синдромом ПГЛ в плане прогноза: если преобладают мелкие плотные лимфоузлы — это свидетельство плохого прогноза, преобладание сочных крупных лимфоузлов в плане прогноза более оптимистично.

В этот период отмечается постоянное снижение уровня СБ4-лимфоцитов со скоростью 50-70 кл/мкл в год. ПГЛ при прогрессировании заболевания (снижение уровня С04-лимфоцитов, появление новых клинических симптомов) может переходить в терминальную стадию либо непосредственно, либо сопровождается СПИД-ассоциированным комлексом (САК), протекающим на фоне умеренного иммунодефицита со сниженным содержанием CD4+ Т-лимфоцитов.

Начало СПИДа

Вслед за стадией первичных проявлений, общая продолжительность которой может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции. Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели СD4-клеток и истощению их популяции, способствует переходу болезни в стадию вторичных заболеваний, обусловленных оппортунистическими бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями и/или злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.

Общие симптомы

• Лихорадка

• Интоксикация

• Лимфаденопатия

• Дефицит массы тела

• Анергия

Поражение органов дыхания

• Пневмонии: пневмоцистная (более 50%), цитомегаловирусная криптококковая

• Туберкулез легких

Поражение ЖКТ

• Кандидозный стоматит

• Волосатая лейкоплакия

• Хроническая диарея

Кожные проявления

• Многоочаговый опоясывающий лишай

• Себорейные дерматиты

• Герпетические высыпания

• Другие поражения кожи

Неврологические нарушения

• Прогрессирующая деменция (энцефалопатия)

• Атаксия (иззамиелопатии)

• Периферическая нейропатия

• Прогрессирующее снижение зрения(цитомегаловирусный ретинит)

• Токсоплазмозный энцефалит

• Криптококковый менингит

• Лимфома головного мозга

Лабораторные исследования

• Исследования крови на антитела к ВИЧ

• Исследования иммунитета (снижение показателя CD4/CD8; снижение уровня CD4-<500/мкл)

• Выявление оппортунистических и др. инфекций

Клиническая картина СПИДа (вторичные заболевания)

Более чем у 90% больных СПИДом причиной летальных исходов являются вторичные заболевания (В. И. Покровский, 1989; В. В. Покровский, 2003).

Развитие иммунодефицита и присоединение оппортунистических иммуноопосредованных заболеваний, по существу, знаменует начало СПИДа.

В зависимости от уровня Т-лимфоцитов и клинической симптоматики выделяют СПИД-ассоциированный (связанный) комплекс (САК) и СПИД-индикаторные болезни (фаза развернутого СПИДа). Важно отметить, что в процессе течения болезни в фазе САК или фазе развернутого СПИДа может отмечаться как прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии), так и ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

СПИД-ассоциированный симптомокомплекс

СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (англ. ARS-AIDS related complex — «родственный СПИДу комплекс»), по классификации CDC, 1993 — категория В (ни А, ни С) характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые пока еще протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Со временем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный затяжной характер, что свидетельствует о наступлении фазы развернутого СПИДа.

В эту фазу больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие ощущения утренней свежести, потливость, плохой аппетит. Без видимой причины могут возникать расстройство стула, неприятные ощущения в области живота, у женщин — аменорея.

Достаточно характерны повторные интеркуррентные заболевания, ранее наблюдавшиеся значительно реже.

При объективном обследовании иногда отмечаются увеличение лимфатических узлов, тенденция к похудению, субфебрилитет, реже — более высокая лихорадка.

При динамическом наблюдении, как и в стадии первичных проявлений, можно отметить прогрессирующее нарушение интеллекта, соответствующее продолжающейся ВИЧ-энцефалопатии.

Уже в начальную фазу САК начинают выявляться признаки оппортунистических заболеваний, преимущественно поверхностных, с локализацией патологических изменений на коже и слизистых.

Часто на коже активизируется пиогенная инфекция — стафило- и стрептодермии:

• пиодермии в виде фолликулитов (их отличительной особенностью является распространение процесса вглубь фолликула);

• рецидивирующие фурункулы (в патологический процесс помимо фолликула вовлекается и окружающая ткань, инфильтрат распространяется на всю кожу и частично гиподерму);

• рецидивирующие карбункулы (очаг слившихся фурункулов);

• вульгарный сикоз (наличие остиофолликулитов и глубоких фолликулитов, чаще всего в области усов и бороды, на конъюнктиве). У этих больных часто выявляются функциональные изменения нервной и эндокринной систем. Течение отличается необычайной стойкостью к проводимому лечению;

• гидрадениты (остро возникающее воспаление потовых желез) — воспаление в дерме с последующим выделением большого количества гноя;

• acne (гнойное воспаление сальной железы), при снижении бактерицидных свойств кожного сала. Течение длительное, хроническое с последующим образованием рубчиков в периоде разрешения процесса;

• стрептококковые пиодермии (импетиго), локализующиеся вне волосяных фолликулов и придатков кожи, что является характерным для стрептококковой пустулы. Особенностью течения импетиго у больных СПИДом является значительная распространенность процесса, агрессивность течения и стойкость к проводимому лечению. Некоторые исследователи обращают внимание

на повышенную контагиозность штаммов стрептококка, полученных у этих больных;

• эктима — глубокие стрептококковые поражения в дерме воспалительного инфильтрата, затем пустулы и массивной корки. Преимущественная локализация — нижние конечности, течение длительное;

• рожа кожных покровов, которая у больных СПИДом может локализоваться на любом участке тела (туловище, руки, лицо, гениталии и другие участки). Течение торпидное, длительное, с отечностью кожи в очаге поражения;

• пиодермия гениталий по типу шанкра. Вначале появляется фликтена — пузырь с серозной, а затем гнойной жидкостью, который вскрывается с образованием эрозий, в последующем трансформируется в язву с выраженным инфильтратом в основании. Образовавшийся инфильтрат выходит далеко за пределы язвы, что, как полагают, является характерным признаком для шанкриформной пиодермии при СПИДе.

В клинике СПИДа отмечается большая частота грибковых заболеваний, а именно:

• кандидозные поражения кожных покровов с локализацией в области пахово-бедренных, межягодичных и подмышечных складок, под грудными железами (у женщин). Появляются эритематозные очаги поражения ярко-красного цвета с небольшой отечностью и болезненными трещинами в очаге. По краям высыпаний могут располагаться рассеянные папулы фолликулярного типа или плоские, слегка инфильтрированные бляшки, на поверхности которых определяются небольшое шелушение и наслоение корочек желтоватого цвета. Характерны болезненность, жжение и зуд в очаге поражения;

• кандидозное поражение слизистых полости рта и гениталий с ощущением сухости, жжения и даже зуда. После этого появляются пятнисто-папулезные высыпания ярко-красного цвета, поверхность пораженного участка покрыта беловато-серым творожистым налетом. При удалении налетов обнажается гиперемированная слизистая. У больных СПИДом на слизистых при кандидозе часто образуются болезненные эрозии и язвы. Кандидоз может распространиться на пищевод, желудок и другие внутренние органы. При этом высыпания могут обнаруживаться на коже;

• себорееподобный дерматит с поражением кожи лица, шеи, рук (локтевых сгибов), пахово-бедренных областей, подколенных ямок. Отличается клинически и гистологически от истинного себорейного дерматита. Окраска высыпаний розово-красная, их поверхность покрыта небольшим количеством чешуек и желтоватых корочек. Отмечается сильный кожный зуд. Эффективности от кортикостероидных мазей практически нет, что является характерным признаком СПИДа;

• отрубевидный, или разноцветный лишай вызывается грибком microsporum furfur, который локализуется в самой поверхностной части рогового слоя и устья фолликулов. Большую роль в патогенезе заболевания играет повышенная потливость. Течение хроническое, с частым рецидивирующим течением. Пораженные участки кожи — грудь, межлопаточноя область, волосистая часть головы (без поражения волос), кожа лица представляет собой крупные невоспалительного характера пятна светло- и темно-коричневого цвета с легким отрубевидным шелушением;

• эритразма, заболевание вызывается microsporum minu-tissimum и характеризуется появлением на коже коричневых или коричнево-розовых пятен, резко ограниченных, особенно по краям. У мужчин кожа поражается чаще в бедренно-мошоночной области, у женщин — в подмышечных областях, реже под грудными железами и в других складках кожи. В очагах поражения отмечается большая болезненность, более выраженные неприятные ощущения зуда.

У больных СПИДом поражения кожи и слизистых могут иметь вирусную этиологию:

• локализованные герпетические высыпания по типу пузырькового лишая типа 1 или 2, который характеризуется одномоментным высыпанием сгруппированных мелких пузырьков, наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Герпес часто появляется на губах, коже вокруг рта, носа, нередко на коже половых органов, вокруг ануса, на ягодицах. Характерным для больных СПИДом является рецидивирующее течение герпеса, особенно при поражении половых органов: у женщин во время менструального цикла, а у мужчин — после полового акта;

• локализованная герпес-зостервирусная инфекция проявляется опоясывающим лишаем — довольно характерное проявление герпеса у больных СПИДом. После продромальных явлений (боли по ходу нерва, зуд) появляются высыпания — сгруппированные пузырьки на ранее возникшем эритематозном основании по ходу отдельных нервов (наиболее часто по ходу межреберных нервов), обычно на одной стороне тела. При локализации сыпи в области разветвлений тройничного нерва возникают резкие боли. Эти явления развиваются на фоне ухудшения общего состояния, нередко с повышенной температурой тела. Пузырьки содержат мутновато-серозную или серозно-гнойную геморрагическую жидкость. Считается возможным развитие герпетического неврита без поражения кожи;

• цитомегаловирусный сиалоаденит, пневмоцистоз.

У больных СПИДом на коже могут образовываться:

• часто рецидивирующие бородавки;

• контагиозный моллюск (развивающийся обычно в области гениталий, вокруг рта, ануса);

• рецидивирующие остроконечные кондиломы. Часто встречается крапивница, облысение, острый ограниченный отек Квинке (особая форма крапивницы);

• ихтиоз;

• тромбоцитопеническая пурпура;

• лейкоплакия языка;

• эозинофильный пустулезный фолликулит.

В начале этой стадии на фоне нарастания интоксикации, лимфаденопатии, появления периодов обострений и ремиссий развивается анергия, исчезают реакции на 3 из 4 кожных проб, которыми оценивается гиперчувствительность замед

ленного типа (стрептокиназа, кандидин, трихофитии, туберкулин). Клинически преобладают признаки анергии кожи и слизистых оболочек, описанных нами выше в виде себорееподобного дерматита, пиодермии, афтозного стоматита и кандидоза слизистых оболочек, рецидивирующих высыпаний, вызываемых вирусами простого герпеса, и т.д.

Лабораторными признаками САК являются:

• уровень СD4-лимфоцитов в крови менее 500 кл/мкл (в норме их количество превышает 500 кл/мкл);

• снижение показателя CD4/CD8 ниже 1,0 (норма 1,5-2);

• анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения, и/или лимфопения;

• повышение содержания иммуноглобулинов А и G в сыворотке крови (норма IgA — 2,1±0,1 г/л, IgG — 9,8±0,6 г/л);

• повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (норма 35,4±4,9 ед. опт. плотности).

Диагноз САК устанавливается при наличии двух клинических симптомов и не менее двух лабораторно-диагностических признаков, которые отвечают приведенным выше критериям САК.

Иногда болезнь из стадии первичных проявлений довольно быстро переходит в стадию СПИДа без предварительной стадии САК. Вероятность быстрого перехода от ПГЛ к СПИДу существенно увеличивается при проявлении у пациента одного из следующих симптомов:

• ночные поты;

• спленомегалия;

• лихорадка;

• неоднократное обострение опоясывающего лишая.

Прогностическое значение имеют уровни CD4, р24-антигена. Однако решающее значение имеет уровень вирусной нагрузки.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В (В. И. Покровский, 2001; В. В. Покровский с соавт., 2001).

Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерно бактериальное, грибковое и вирусное поражение слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов 0,35-0,5х10⁹/л.

Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов 0,2-0,35х10⁹/л.

Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (интеркуррентных) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов менее 0,12х10⁹/л.

В целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня СD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому рекомендуют в стадии вторичных заболеваний выделять фазы прогрессирования (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии или ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после раннее проведенной антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

Терминальная стадия

По сравнению с предшествовавшей стадией СПИД-ассоциированного комплекса следующая стадия характеризуется дальнейшим прогрессированием иммунодефицита со значительным снижением содержания СD4-лимфоцитов (менее 50-100 кл/мкл), свидетельствующем о полной несостоятельности системы иммунного надзора.

В этот период больной, как правило, крайне истощен. У него появляется череда тяжелых, порой смертельных оппортунистических инфекций. В результате необратимого иммунодефицита создаются условия для возникновения СПИД-ассоциированных инфекций и злокачественных опухолей. Развивается тяжелая патология жизненно важных органов и систем, вызываемая безусловными патогенами и оппортунистической флорой — системные поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов (инфекто-СПИД и онко-СПИД), а также поражение ЦНС (нейро-СПИД).Даже адекватно проведенное противовирусное лечение вторичных заболеваний неэффективно, и больные погибают в течение нескольких месяцев.

Клиника ВИЧ-инфекции может быть чрезвычайно сложной и трудно поддающейся диагностике. Поэтому определение CD4+ Т-лимфоцитов приобретает особо важное диагностическое значение как объективный тест для определения клинических стадий ВИЧ-инфекции.

На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие оппортунистические болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Эти болезни ВОЗ определила как СПИД-индикаторные (ассоциированные). В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, перечень СПИД-индикаторных заболеваний разделен на две группы. В первую включены заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200 кл/мкл), и поэтому клинический диагноз СПИДа считается достоверным даже без определения анти-ВИЧ или ВИЧ-антигенов. При этом должны быть исключены факторы (приобретенные или врожденные), которые также могли бы явиться причиной иммунодефицита.

К СПИД-индикаторным заболеваниям первой группы, согласно ВОЗ (Бюллетень ВОЗ.— 1988.— Т. 66.— № 2.— С. 104-110), относятся:

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2. Внелегочный криптококкоз.

3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.

4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени и селезенки, у больных старше 1 месяца.

5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV), проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца.

6. Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей преимущественно в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобактерии комплекса М. avium-intra-cellulare complex) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких.

10. ПневмонияPneumocystis carinii.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12. Токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 месяца жизни.

Вторая группа СПИД-индикаторных болезней — это иммуноопосредованные заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него. Поэтому в тяжелых случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза. К СПИД-индикаторным (ассоциированным) заболеваниям второй группы отнесли:

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.

2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).

3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).

4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией.

5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца.

6. Саркома Капоши у людей любого возраста.

7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.

8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.);

б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные).

9. Атипичный микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением (помимо легких) кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.

10. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов, помимо легких).

11. Сальмонеллезная септицемия, рецидивирующая (кромеS. typhi murium).

12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

В 1993 г. этот список был расширен. В частности, в Европе к списку заболеваний второй группы стали относить легочный туберкулез, рецидивирующую форму в течение 1 года, пневмонию одной локализации или вызванную малопатогенными возбудителями, и карциному матки. В США дополнительно включены больные без СПИД-индикаторных заболеваний, указанных в первой и второй группах, но имеющих количество Т4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл крови.

При сопоставлении двух рекомендованных для руководства перечней оппортунистических заболеваний очевидно, что разница между ними не столько качественная, сколько количественная. В оба перечня в основном вошли одни и те же заболевания. Первый перечень отличается преимущественной степенью их выраженности.

С наибольшим постоянством наблюдаются криптококковый менингоэнцефалит; кандидозный эзофагит; сепсис — бактериальный, грибковый, вирусный, смешанный; генерализованная цитомегаловирусная инфекция с развитием энцефалопатии, ретинита, эзофагита, гепатита; генерализованная саркома Капоши; тяжелые формы туберкулеза и внелегочного атипичного микобактериоза; инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса. Заболевания приобретают тяжелое необратимое течение с развитием истощения, серьезных поражений ЦНС с угрозой быстрого летального исхода.

Терминальная стадия характеризуется особенно низким содержанием CD4-лимфоцитов и неуклонным прогрессированием полиорганной недостаточности, приводящей к гибели больных. Она клинически очерчена, хотя и протекает с выраженным полиморфизмом, что облегчает ее диагностику. В то же время терминальная стадия характеризуется весьма ограниченной возможностью оказания действенной терапевтической помощи больным. В соответствии с общими принципами клинической медицины важное значение имеет распознавание болезни в фазе начинающегося СПИДа.

Таким образом, период вторичных заболеваний отличается крайним полиморфизмом клинической симптоматики, связанной с поражением любых органов и систем заболевшего оппортунистическими болезнями. Любые возбудители, которые уничтожаются с участием мощных клеточных иммунных факторов, способны вызвать заболевания у пораженных СПИДом. Возникает генерализованный иммунодефицит, полная анергия, количество Т4-лимфоцитов становится крайне низким.

Важно подчеркнуть, что сроки развития различных вторичных заболеваний больных ВИЧ-инфекцией тесно связаны с глубиной иммунодефицита. Большинству из них присуща своя «очередность». Наиболее ранним клиническим маркером прогрессирующего иммунодефицита является:

• кандидоз слизистых (вплоть до поражения пищевода и кишечника);

• вслед за ним обычно следует пневмоцистная пневмония, которая развивается при отсутствии первичной профилактики бисептолом, микобактериозы, ЦМВИ;

• затем развиваются рецидивы пневмоцистной пневмонии, саркома Капоши, криптококковый менингит;

• токсоплазмозный энцефалит.

Характерно частое сочетание различных заболеваний, что утяжеляет течение и затрудняет диагностику и лечение.

Варианты течения терминальной стадии СПИДа

В терминальной стадии оппортунистические заболевания практически всегда развиваются в разных сочетаниях. Они протекают, как правило, с поражением нескольких органов и систем — кожи, лимфатических узлов, глаз, головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта — и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня CD4-клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта.

Оппортунистические заболевания в терминальной стадии развиваются практически всегда в разных сочетаниях, в зависимости от преобладающей локализации разграничивают легочную, желудочно-кишечную и церебральную формы СПИДа. Нередко поражаются разные органы, что соответствует диссеминированной форме. Реже регистрируется так называемая недифференцированная форма септического течения с клиническими признаками, напоминающими острую фазу.

Возможные клинические формы терминальной стадии СПИДа показаны в табл.

Клинические формы терминальной стадии СПИДа

Формы

Заболевания и их этиология

Легочная

Пневмоцистная пневмония

Герпетическая пневмония

Туберкулез легких

Цитомегаловирусные поражения дыхательной системы

Диссеминированный гистоплазмоз, аспергиллез легких

Криптококковая пневмония

	Тяжелые бактериальные пневмонии Идиопатическая лимфоцитарная пневмония (Эпштейна-Барр)
Желудочно- кишечная	Кандидоз (стоматит, эзофагит) Криптоспоридиоз ЦМВИ (колит, гепатит) Изоспороз Сальмонеллез Шигеллез Прогрессирующий дефицит массы тела, синдром истощения, СПИД-кахексия
Церебральная	Многоочаговая лейкоэнцефалопатия Криптококковый менингоэнцефалит Токсоплазмоз головного мозга, ретинит ЦМВИ (энцефалит, ретинит) Нейрогерпес (энцефалит) Очаговые поражения ЦНС, вызванные грибамирода Candida Энцефалит прогредиентного течения, нарушение интеллекта — синдром деменции Лимфома головного мозга
Диссеминированная	Сочетанная органная патология в комбинации с генерализованной саркомой Капоши
Недифференцированная	Сепсис разной этиологии Септическая форма сальмонеллеза

Желудочно-кишечная форма СПИДа Желудочно-кишечный тракт поражается более чем у половины больных СПИДом. Поскольку органы пищеварения богаты лимфоидной тканью, они поражаются в первую очередь.

У больных отмечается:

• диарея с водянистым стулом до 15 раз в сутки;

• мальабсорбция;

• потеря массы тела.

Поражение органов пищеварения может носить и стертый характер. При изучении биоптатов органов пищеварения у больных СПИДом патология выявляется чаще, чем клинические симптомы поражения (М. Poles et al.1996).

Патогенетически поражения могут быть связаны либо с инфекцией, либо с развитием новообразований, либо с энтеропатией. У 80% больных СПИДом ВИЧ выявляется в биоптатах слизистой оболочки: толстой кишки — у 50% больных, пищевода — у 46%, двенадцатиперстной кишки — у 44%, прямой кишки — у 43%, желудка — у 27%. Это свидетельствует о том, что желудочно-кишечные расстройства при СПИДе могут быть обусловлены не только присоединением ассоциированных инфекций, но и прямым действием ВИЧ на слизистую пищеварительного тракта. Наличие ВИЧ в кишечнике указывает и на возможность инфицирования его содержимым при половом контакте у гомосексуалистов. В связи с этим существует мнение о том, что пищеварительный тракт на всем протяжении является мишенью поражения ВИЧ-инфекцией у гомосексуалистов и бисексуалов.

Частота поражения ВИЧ-инфекцией органов пищеварения (убывающая) такова: толстая кишка — тонкая кишка — пищевод — печень, а затем и другие отделы ЖКТ.

К сожалению, нередко врачи не проявляют должной настороженности по отношению к ВИЧ-инфекции, а симптомы СПИД-ассоциированного синдрома рассматривают как появление банального воспалительного процесса в тех или иных органах пищеварения. Это приводит к запоздалой диагностике и неправильно назначенной терапии.

Поражение пищевода при ВИЧ-инфекции отмечается у 31 -50% и более больных. Самыми частыми симптомами являются: расстройство глотания — от неприятных ощущений при прохождении пищи до возникновения болей за грудиной при глотании жидкой и твердой пищи (одинофагия) и даже вне приема пищи (эзофагодиния). При эндоскопии и изучении биоптатов слизистой оболочки выявляется главным образом картина тяжелого эзофагита и идиопатических язвенных образований.

Клиника эзофагита и двигательных нарушений функций пищевода обусловлена развитием оппортунистической инфекции, главным образом за счет кандидоза, который выявляется

При изучении биоптатов печени изменения выявляются у 90% больных с ВИЧ-инфекцией. Клинические симптомы поражения печени отмечаются только у половины из них. При гистологическом исследовании биопсийного материала отмечаются стеатоз, очаговый некроз, гранулемы, гиперплазия синусоидальных и купферовских клеток, внутриядерные и внутриклеточные включения в гепатоцитах, уменьшение количества лимфоцитов в портальных трактах или полное их отсутствие, причиной которых могут быть множественные инфекции.

По данным биопсии, наиболее частым патогенным фактором поражения печени являются Mycobacterium tuberculosis, на втором месте — CMV, на третьем — HBV, HCV и HDV, далее следуют Herpesvirus, вирусы Эпштейна-Барр и Histoplasma capsulatum. Остальные возбудители инфекций занимают более скромное место. Поражение билиарной системы печени при СПИДе (хронический холангит, хронический холецистит) рассматривают как результат воздействия в первую очередь цитомегаловирусной инфекции и криптоспоридиоза.

У 60-80% больных СПИДом имеются клинические симптомы поражения тонкой кишки. У 25-35% эти симптомы доминируют. К ним относятся боли в животе, рвота, вздутие живота и урчание в нем. Клинические проявления связываются с иммунными нарушениями, приводящими к развитию кишечной и оппортунистической инфекций. Наблюдаемое при этом поражение слизистой оболочки тонкой кишки обусловливает развитие синдрома мальабсорбции. Считается, что это связано со снижением активности кишечных ферментов и нарушением транспорта питательных веществ через пораженную слизистую оболочку тонкой кишки.

На фоне развития синдрома мальабсорбции наблюдается хронический профузный понос — 6-25 раз в сутки с общим объемом испражнений от 1 до 17 л. Выраженная потеря жидкости и электролитов значительно ухудшает состояние больного. Приблизительно у трети больных с диареей эти секреторные нарушения продолжаются до летального исхода. Как показывает изучение биоптатов слизистой оболочки кишечника, хроническая диарея связана как с развитием оппортунистической инфекции, так и с прямым действием ВИЧ на слизистую оболочку.

Среди оппортунистических инфекций, воздействующих на тонкую и толстую кишку, наиболее выраженную клинику вызывает ЦМВ. При цитомегаловирусной инфекции часто возникают изъязвления слизистой оболочки кишки, кишечные кровотечения, выраженная гиперсекреция кишечного сока, спастические боли в животе.

Развитие изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки может привести к ее перфорации. Кроме цитомегаловируса поражение тонкой кишки может быть вызвано кокцидиями семейства Criptosporiidae, грибами рода Candida, Toxoplasma gondii, HSV.

Следует отметить, что при ВИЧ-инфекции тонкой кишки нередко выявляются саркома Капоши и лимфома, которая во многом связана с иммунной недостаточностью. Лимфома относится к опухолям. Как правило, у таких больных имеются периферическая или абдоминальная лимфаденопатия, боли в животе, которые нередко принимают за холецистит, аппендицит и панкреатит. В дальнейшем присоединяются тошнота, рвота, диарея, похудание, гепатомегалия, асцит, синдром мальабсорбции.

При лимфоме тонкой кишки можно пальпаторно определить опухолевидные образования в животе. Могут также возникнуть непроходимость кишечника, инвагинация, перфорация кишки и перитонит. Наряду с лимфомой тонкой кишки развивается и лимфома печени, желудка и даже перианальной области. Появление лимфомы у больных СПИДом приводит к летальному исходу в течение 6 месяцев.

Поражение толстой кишки при ВИЧ-инфекции отмечается более чем у 80% больных. У половины из них симптомы поражения выявляются уже при обычном клиническом исследовании. Такие больные жалуются на ноющие или схваткообразные боли в боковых отделах живота, не связанные с приемом пищи, урчание в животе, его вздутие, скопление газов, понос. В кале много слизи, бывает и кровь. Однако поражение толстой кишки можно диагностировать и без наличия клинических проявлений.

Так, при эндоскопии у больных СПИДом обнаруживают диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки с отеком и участками ишемии, эритемой, эрозиями, изъязвлениями и мелкими грануляциями. При цитомегаловирусной инфекции можно обнаружить полипы диаметром от 1 до 3-4 см. При рентгенологическом исследовании выявляются утолщение стенки толстой кишки, ее ригидность, сужение просвета, уменьшение гаустрации. При изучении биоптатов на фоне воспалительной инфильтрации можно обнаружить возбудителей оппортунистических инфекций. Толстая кишка может поражаться вплоть до развития болезни Крона и язвенного колита.

Из возбудителей оппортунистических инфекций на первом месте находятся ЦМВ, на втором — кокцидии семейства Criptosporiidae, на третьем — Mycobacterium tuberculosis. ЦМВ отмечается у 70% больных ВИЧ-инфекцией с поражением толстой кишки. Он вызывает наиболее тяжелые изменения с развитием геморрагического и псевдомембранозного колита, который осложняется перфорацией. Возможно и развитие токсической дилатации толстой кишки. Бывают и тяжелые поражения толстой кишки в результате воздействия криптоспоридий или микобактерий. Так, описано развитие флегмонозного аппендицита у больных СПИДом, у которых при исследовании ткани аппендикса выявлена массивная его инвазия криптоспоридиями. Описан также некроз толстой кишки в поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Воспаление толстой кишки при СПИДе может и не сопровождаться развитием оппортунистической инфекции, хотя в биоптатах находят отек, расширение сосудов, явления вас-кулита. Как показали исследования, в эпителиальных клетках толстой кишки происходит размножение (репликация) ВИЧ. Имеются указания, что вирус в толстую кишку попадает чаще всего перианальным путем. Персистирование ВИЧ в эпителиальных клетках толстой и тонкой кишки предполагает, что кишечник человека может служить не только источником первичной инфекции, но и ее резервуаром. ВИЧ выделяется с калом, и по своей структуре он полностью совпадает с ВИЧ слизистой оболочки тонкой и толстой кишки и сыворотки крови.

Прямая кишка при СПИДе поражается чаще у мужчин, вступавших в гомосексуальные отношения. Чаще всего выявляется острый и хронический парапроктит с возможным развитием абсцессов и сфинктерит, а также перианальные повреждения в виде язв и папилломатозных разрастаний.

При присоединении оппортунистической инфекции наиболее тяжелыми осложнениями являются свищи и абсцессы перианальной зоны, которые могут пенетрировать и изъязвлять анальный канал. При таких процессах возникают большие трудности в дифференциальной диагностике с саркомой Капоши, болезнью Крона и лимфомой перианальной области, которые могут протекать как самостоятельно, так и при ВИЧ-инфекции.

Таким образом, диарея, особенно в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, лихорадкой и потерей массы тела, является одним из первых клинических проявлений СПИДа. Уже в начале болезни на фоне угнетения клеточного иммунитета развивается ряд оппортунистических инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя. Чаще всего органы пищеварения поражаются цитомегаловирусом, а также генерализованными формами криптоспоридиоза, кандидоза, токсоплазмоза и туберкулеза.

Легочная форма СПИДа

Поражения органов дыхания при СПИДе — довольно частое проявление манифестного СПИДа. Они отмечены более чем у половины больных. Вовлечение в патологический процесс дыхательного тракта, по данным патологоанатомических вскрытий погибших от СПИДа, обнаруживается более чем у 64% больных.

Оппортунистические состояния, связанные с поражением органов дыхания, этиологически весьма разнообразны. Поражения легких чаще всего вызываются Pneumocyctis carinii, М. avium-intracellulare, CMV, Herpes simplex, Streptococcus pneumoniae и др. Специалистами ВОЗ установлено, что наиболее часто (в 60% и чаще) поражения легких по типу пневмонии при СПИДе связаны с пневмоцистной инфекцией, причем у 15-25% заболевших эти поражения сочетаются с саркомой Капоши, а также с бактериальными, грибковыми, вирусными и другими вторичными инфекциями. У 20% легочная инфекция была обусловлена М. Avium-intracellulare. Клиническая и рентгенологическая картина поражения дыхательной системы при СПИДе зависит от этиологии.

Течение часто тяжелое, затяжное, с повторными обострениями, абсцедированием, увеличением лимфатических узлов в области корней легких, плевральными выпотами, диссеминацией возбудителя из легких в другие органы и ткани. Но следует иметь в виду, что в клиническом течении пневмонии нередко обращает на себя внимание бессимптомное или стертое течение по типу подострой инфекции. У больных могут отсутствовать кашель, отделение мокроты и даже влажные хрипы. В некоторых случаях рентгенограмма грудной клетки остается абсолютно нормальной. В других случаях, напротив, диагноз пневмонии часто устанавливается только рентгенологически. В то же время пневмоцистные пневмонии у больных СПИДом могут протекать более тяжело, обусловливая большую выразительность всех характерных для пневмонии симптомов, особенно на фоне наркомании, алкоголизма, дефицита массы тела или других сочетанных инфекций.

Пневмоцистные пневмонии протекают подобно пневмониям, вызванным ЦМВИ. Они описаны почти у 60% больных СПИДом и, возможно, протекают в сочетании с саркомой Капоши. Характеризуются диффузным двусторонним поражением, более тяжелым течением, чем у лиц с другими им-мунодефицитными состояниями. При классическом течении пневмоцистной пневмонии, не связанной с ВИЧ-инфекцией, разграничивают три последовательные стадии: отечную, ателектатическую и эмфизематозную. При СПИДе они в значительной мере сглажены.

Клинические проявления поначалу ограничиваются продромальными признаками: нарастающая общая слабость, вялость, нарушение аппетита, тенденция к снижению веса, субфебрилитет. Через 3-4 недели появляется легочная симптоматика, что соответствует развитию интерстициальной пневмонии: покашливание, перерастающее в постоянный, навязчивый, иногда коклюшеподобный малопродуктивный кашель с непостоянным отделением тяжистой мокроты. Беспокоит дискомфорт в грудной клетке, диспноэ длится в течение 2-10 недель, затем неуклонно прогрессирует, несмотря на лечение. Характерен диффузный центральный цианоз.

Изменения же легочного статуса выражены слабее. Отмечается легкий тимпанит в передневерхних отделах грудной клетки и непостоянное укорочение звука в межлопаточном пространстве. Дыхание жесткое, местами ослабленное. Сухие и влажные хрипы непостоянные. При рентгенологическом исследовании в начальном периоде выявляют усиление легочного рисунка, позже симметричные двусторонние прикорневые инфильтраты. Перибронхиальная инфильтрация, сочетающаяся с участками повышенной пневматизации (буллезная форма), служит основанием для оценки рентгенологической картины «ватных легких».

В конечную, эмфизематозную стадию, признаки дыхательной недостаточности идут на убыль. Стабильно сохраняется коробочный звук по данным перкуссии. На рентгенограммах фиксируются выраженный эмфизематоз легких и развитие пневмоцистоза.

При гистологическом исследовании биоптатов ткани легкого, а также бронхиальной слизи обнаруживают большое количество пневмоцист.

Ассоциативная пневмония, вызванная ЦМВИ с присоединением бактериальной флоры, протекает, как правило, тяжело. Начинается с интерстициальной пневмонии, сочетающейся с бронхитом и протекающей с приступообразным непродуктивным кашлем, нарастающей одышкой, цианозом. На рентгенограммах выявляются затемнения в области корней легких, усиление сосудистого рисунка. Нередко на этом фоне возникают поражения желудочно-кишечного тракта, угнетение гемопоэза, анемия и другие проявления.

Грибковые инфекции, обычно с диссеминированным течением, также вызывают поражения легких примерно в 5% случаев. Среди грибов наибольшее значение имеет Criptococcus neoformans, вызывающий очаговые, сегментарные или сливные пневмонии. Течение болезни может быть бессимптомным, по типу подострой инфекции.

Следует отметить, что для больных СПИДом характерны не любые варианты течения криптококкоза, а только его вне-легочные проявления. Именно внелегочной криптококкоз включен в перечень СПИД-индикаторных заболеваний.

Отличительным признаком кандидозной пневмонии является затяжное течение и резистентность к принятым методам антибиотикотерапии, и, наоборот, эффективность противогрибковых препаратов. Может возникнуть абсцедирование.

При американском гистоплазмозе (возбудитель Histoplasma capsulatum) регистрируется преимущественно легочная форма болезни, в отличие от африканского (возбудитель Histoplasma duboisi), при котором возникают генерализованные сочетанные многоочаговые полиорганные поражения (кожи, костной системы, печени, селезенки, а также легких с прогрессирующим нарастанием тяжести). Появляются и быстро прогрессируют продуктивный кашель с мокротой, кровохарканье. При объективном клиническом и рентгенологическом исследовании выявляются множественные воспалительные очаги с наклонностью к абсцедированию. Течение затяжное с повторными обострениями, протекающими с нарастающей дыхательной недостаточностью. Характерны персистирующие очаговые изменения, устанавливаемые клинически и рентгенологически, увеличение лимфатических узлов в области корней легких. Возможно развитие плеврального выпота. В условиях глубокого иммунодефицита происходит диссеминация гистоплазм из легких в разные органы и ткани, богатые ретикулоэндотелием. С большей частотой развивается подавление гемопоэза.

Особенностью поражения легких при кокцидиозе является то, что поначалу легочная симптоматика характеризуется развитием множественной мелкоочаговой пневмонии с наклонностью к абсцедированию, протекающей с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью. Возникают кашель со слизистой гнойной мокротой, кровохарканье, нарастает одышка. Нередко отмечаются признаки распространения воспалительного процесса на плевру. Затем следующим этапом болезни является диссеминация инфекционного процесса в другие органы и ткани с развитием кандидозного сепсиса.

При вирусных инфекциях, кроме описанной цитомегаловирусной пневмонии, может развиваться герпетическая инфекция.

Этиология бактериальных поражений легких при СПИДе разнообразна: Streptococcuspneumoniae, Hemophilus influenzae, Legionella pneumoniae и др.

Развитие милиарного туберкулеза легких с появлением очагов в разных органах, в том числе, и в легких представляет наиболее характерный вариант течения туберкулезной инфекции у больных СПИДом. Хотя в перечень СПИД-ассоциированных заболеваний и вошел «внелегочный туберкулез с поражением внутренних органов помимо легких», вместе с тем, согласно имеющимся указаниям, внелегочному милиарному туберкулезу нередко предшествует инфильтративный процесс в легких.

Милиарный туберкулез протекает тяжело. Характерны высокая лихорадка с ознобом, тахикардия, прогрессирующая слабость, одышка, мучительный кашель. Наряду с милиар-ным процессом могут формироваться и крупные очаги с образованием каверн.

Описаны случаи, когда длительная пневмония на фоне температурной реакции может провоцировать активность туберкулезной инфекции в легких. У таких больных зарегистрированы необычно протекающие бронхопневмонии, экссудативные плевриты.

Как было отмечено применительно к туберкулезу, в перечень СПИД-ассоциированных заболеваний включены не любые варианты течения атипичного микобактериоза, вызванного М. avium-intracellulare, а только диссеминированная генерализованная форма, причем не ограничивающаяся легочной локализацией. На фоне высокой лихорадки, симптомов интоксикации, увеличения печени и селезенки, упорной анемии и других признаков генерализации инфекции у больных выявляются и признаки поражения легких (кашель, одышка, цианоз, обильные сухие хрипы в легких), однако при диссеминированном варианте атипичного микобактериоза они не облигатны.

Поражение легких у больных СПИДом могут быть обусловлены и легочной саркомой Капоши, встречающейся в 8-10% случаев и чаще с прогрессирующей дисфункцией органов дыхания. Специалисты считают, что саркома Капоши, наряду с оппортунистическими инфекциями, одна из серьезных причин тяжелых легочных поражений у больных СПИДом. Они нередко сочетаются друг с другом. У больных отмечаются кашель, диспноэ, часто на фоне повышенной температуры тела. Рентгенологически определяются интерстициальные или альвеолярные инфильтраты разной степени интенсивности, плевральные выпоты с геморрагической окраской. При биопсии на больших срезах — трансбронхиальной или на открытом легком — ткань часто содержит эритематозные или фиолетовые бляшки, или периваскулярные и перибронхиальные эритематозные или фиолетовые паренхиматозные поражения, характерные для саркомы Капоши. Сходные трахеобронхиальные изменения, свойственные саркоме Капоши слизистых оболочек, выявляются при вскрытии.

Гистопатологические изменения в легких при саркоме Капоши аналогичны таковым в коже и лимфатических узлах. Они характеризуются наличием в просветах сосудов растянутых клеток эндотелия, или же сосуды окружены адвентициальными клетками. В строме имеются кровоизлияния и отложения гемосидерина. Обнаруживаются вытянутые в разных направлениях веретенообразные клетки с несколько атипичными ядрами, иногда с фигурами митоза. В срезах обнаруживаются такие гистологические признаки плевральной или перибронхиальной, или периваскулярной саркомы Капоши, как внутриальвеолярные кровоизлияния и альвеолярное замещение.

Поражение центральной нервной системы при СПИДе

По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции/СПИДе нервная система стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Клинические поражения нервной системы у больных СПИДом выявляются в 30-80% случаев, но на секции они обнаруживаются значительно чаще — у 90% и более умерших. В 4-5% случаев неврологическая симптоматика становится первым клиническим проявлением манифестации болезни. Углубленные морфологические исследования позволяют считать, что патология нервной системы может быть обнаружена практически во всех случаях СПИДа. Эти поражения можно разделить на две большие группы: первичные (обусловлены нейро- и лимфотропностью вируса), связанные с непосредственным воздействием ВИЧ на клетки-мишени нервной системы, и вторичные, обусловленные оппортунистическими инфекциями и новообразованиями, а также их комбинацией.

В первом случае проникновение ВИЧ в спинномозговой канал на любой стадии болезни, в том числе и в период первичных проявлений, инфицирование клеток нейроглии, нарушение трофики ЦНС определяют возможность неврологических расстройств и нарушений психики разной степени выраженности. Стимуляция продукции цитокинов, в частности ФНО, дополнительно способствует возникновению и прогрессированию нарушений координации центральных механизмов.

Патологические изменения встречаются на любой стадии инфекции. В период бессимптомной ВИЧ-инфекции ЦНС при исследовании СМЖ у серопозитивных клинически здоровых лиц обнаруживается увеличение числа клеток, повышение содержания белка и иммуноглобулинов, признаки интратекального («забарьерного») синтеза антител к ВИЧ. Из СМЖ может быть выделен вирус иммунодефицита человека.

В основе неврологической симптоматики лежит прогрессирующая атрофия белого вещества, периваскулярная инфильтрация преимущественно макрофагами и гигантскими многоядерными клетками, в которых при электронной микроскопии обнаруживают вирусные частицы.

Первыми клиническими проявлениями поражения ЦНС в периоде первичных проявлений являются нередко субъективные признаки. У больных возникает чувство тревоги, смена настроения, непереносимость яркого света, громких звуков, нарушение сна, раздражительность, прогрессирующее нарушение памяти. У таких больных развившаяся ВИЧ-деменция может сопровождаться развитием тяжелого реактивного состояния, у других, напротив, глубокой депрессией.

Возникающие психопатические нарушения соответствуют развитию вялотекущей энцефалопатии подострого течения. Однако органические поражения нервной системы выражены нерезко. Больных беспокоят головные боли, субфебрильная температура, значительно реже судороги, поражение черепно-мозговых нервов. Могут присоединиться признаки менингоэнцефалита.

В период первичных проявлений действие ВИЧ может распространиться и на периферическую нервную систему с более частым развитием сенсорной полинейропатии с выраженным болевым синдромом преимущественно в ногах.

На основании систематизированного изучения проведенных клинических, патоморфологических исследований можно выделить следующие формы как первичного, так и вторичного (оппортунистического) поражения нервной системы:

• Острый менингит или менингоэнцефалит.

• Хроническая прогрессирующая энцефалопатия.

• Поражение спинного мозга — вакуолизированная миелопатия, — очень часто выявляется на вскрытии; поражаются боковые и задние столбы преимущественно грудного отдела позвоночника.

• Хронический менингит сравнительно часто выявляют на вскрытии, у части больных проявляется клинически, возможен в стадии лимфаденопатии.

• Поражение периферической нервной системы (отмечают у 15% больных) в форме полирадикулита, полиневрита, полинейропатии.

• Изолированные и метастатические опухоли головного мозга.

• Сосудистые поражения головного мозга.

Асептический менингит.Возникает в период сероконверсии или вслед за ней, но чаще — в более поздние сроки ВИЧ-инфекции у серопозитивных лиц при отсутствии каких-либо других симптомов болезни, а также в стадии пре-СПИДа. Асептический менингит может протекать как в острой, так и хронической форме. При обеих формах наблюдаются менингеальные симптомы, но более отчетливые признаки менингита отмечаются при острых формах. В некоторых случаях отмечается поражение черепных нервов, более часто страдают V, VI и VIII пары, при этом может наблюдаться рецидивирующий паралич Белла.

При исследовании СМЖ определяется мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка. Течение доброкачественное. Предполагается, что асептический менингит является результатом прямого поражения оболочек мозга вирусом иммунодефицита человека.

Острый энцефалит.Возникает у части больных в период сероконверсии или вскоре после нее (первые три месяца болезни). Его клиническими симптомами являются лихорадка, общее недомогание, изменение настроения, эпилептические припадки, изменение уровня сознания. Острый период продолжается примерно неделю, отчетливых неврологических последствий не наблюдается. Патология связана с прямым поражением органа.

Хроническая подострая прогрессирующая энцефалопатия (деменция) встречается наиболее часто (у 1/3 больных), может быть первой и единственной манифестацией СПИДа и является непосредственной причиной гибели больных до появления характерных клинических признаков снижения иммунитета. Это связано с высоким тропизмом ВИЧ к клеткам нервной системы. Энцефалопатия характеризуется медленно прогрессирующей деменцией, часто приводящей больных к недееспособности.

Дебют обычно незаметен и первоначально преобладает конгитивная дисфункция. К наиболее частым ранним признакам относятся забывчивость, психическая несобранность, потеря интереса к работе и окружающим, апатия, притупление эмоций, задержка психомоторных реакций, снижение либидо, тремор, атаксия, общее недомогание, сонливость, заторможенность, афазия.

В дальнейшем процесс может прогрессировать: нарастает выраженность собственно психических явлений в виде психопатических, паранойяльных, психостенических, шизоидных реакций вплоть до развития дезориентации, спутанности сознания, судорожных припадков, а при затяжном течении — субкортикальной деменции. В терминальной стадии возможны нарушения координации движений, двигательных расстройств (геми- и парапарезы), миоклонус, двусторонние пирамидные нарушения, псевдобульбарные параличи, потеря речи, недержание мочи и кала, потеря зрения. Известны случаи, когда синдром проходит все фазы развития за несколько недель. Нарушения психики на ранних стадиях болезни могут косвенно свидетельствовать о психотропном характере воздействия ВИЧ. У 25% больных нервно-психические нарушения предшествуют развитию традиционных признаков СПИДа, а 1/3 больных погибают при отсутствии последних.

В СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, до 200 кл/мкл, умеренное увеличение количества белка (до 1 г/л).

На аутопсии находят изменения (некроз) белого вещества мозга, спинного мозга, серого вещества, глиоз мозга и подкорковых узлов, выявляются микроглиальные узелки, умеренная инфильтрация мягкой мозговой оболочки мононуклеарами (лимфоцитарный менингит), сосудистые и периваскулярные воспалительные изменения (более выражены в белом веществе полушарий головного мозга, чем в коре). Важной патоморфологической особенностью является наличие в инфильтратах многоядерных гигантских клеток, что связано с одним из существенных биологических свойств ВИЧ — придавать зараженным клеткам способность формировать синцитий (слияние клеток). Клетки периваскулярных инфильтратов содержат белки ядра и оболочек ВИЧ (р24 и gp41). При компьютерной томографии мозга часто не обнаруживают очаговых изменений, но боковые желудочки могут быть расширены.

Следует отметить, что психоневрологические расстройства у ВИЧ-инфицированных лиц могут быть связаны с присоединением оппортунистических инфекций (токсоплазмоз, цитомегалия, криптококкоз), развитием опухолевых процессов, нарушением кровообращения в ЦНС. Но эти изменения вторичны и, как правило, проявляются на более поздних стадиях заболевания. Поэтому возникают грубые неврологические и психические сдвиги по типу деменции, реактивных шизофреноформных психозов и других изменений психики, характерных для стадии вторичных проявлений. Отмечается нарушение роста мозга с вторичной микроцефалией и кортикальной атрофией, которые обнаруживаются при компьютерной томографии.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия протекает тяжело. При прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии патологический процесс локализуется в клетках микроглии — астроцитах, дендритных клетках. Клиническая симптоматика соответствует синдрому вначале вялотекущего, а затем быстропрогрессирующего энцефалита. Прогноз неблагоприятный. Компьютерная томография позволяет обнаружить интрааксиальные очаговые изменения, а в образцах биопсированной ткани мозга при иммуногисто-химическом исследовании находят характерные включения.

Прогрессирующая энцефалопатия при сочетании ВИЧ-инфекции и наркомании.Многочисленные глубокие исследования патогенеза ВИЧ показали, что клетками-мишенями его являются CD4, к ним относятся клетки лимфоидного ростка, нейроны ЦНС (примерно 2% популяции), клетки микроглии. В связи с этим ВИЧ, вследствие тропности к нейронам, уже на ранних стадиях патологического процесса аккумулируется в ЦНС, где в дальнейшем защищенный от иммунного надзора он может обеспечивать развитие прогрессирования инфекционного процесса. Развивающаяся энцефалопатия рассматривается как дистрофически-атрофические процессы в ЦНС, сопровождающиеся гибелью нейронов, выраженной микроглиальной реакцией, васкулитами, накоплением реактивных астроцитов, очаговой лейкодистрофией, появлением многоядерных гигантских клеток. Большинство авторов склонны считать последние клетками Лангерганса. Таким образом, считается, что поражение головного мозга обусловлено непосредственно ВИЧ-инфекцией, а наркомания является фактором, способствующим ускорению и утяжелению ВИЧ-энцефалопатии (Б. А. Насибулин с соавт., 2000). Наличие последней у ВИЧ-серонегативных лиц позволяет полагать, что морфиновое поражение мозга переводит его в разряд органов-мишеней для ВИЧ еще на ранних стадиях внедрения данного инфекционного агента.

Прогрессирующая вакуолярная миелопатия (ПВМ) является результатом прямого поражения спинного мозга вирусом иммунодефицита человека. ПВМ проявляется развитием нижнего спастического парапареза, сенситивной атаксии, ранним нарушением функций тазовых органов. Клинические и патоморфологические данные указывают на преимущественное поражение средне- и нижнегрудного отдела спинного мозга. ПВМ обычно имеет подострое или хроническое прогрессирующее течение.

При патоморфологическом исследовании обнаруживаются дегенеративные изменения проводящих путей спинного мозга, главным образом боковых и задних столбов, в форме их вакуолизации. Вакуоли являются результатом интраксональной дегенерации.

Периферические нейропатии.Периферические нейропатии, являющиеся результатом прямого воздействия ВИЧ, могут осложнять течение ВИЧ-инфекции в любой из ее стадий. Во время сероконверсии или вскоре после нее наблюдаются различные по характеру нейропатии. Но частота их развития невелика. В их число входят плечевая плексопатия, мононевриты черепных или периферических нервов, а также острая демиелинизирующая полинейропатия. Все эти формы поражения нервной системы имеют доброкачественное течение и заканчиваются спонтанным выздоровлением.

Разновидностью поражения ткани мозга вирусом иммунодефицита является синдром Гийена-Барре (разновидностью полирадикулоневрита с двигательными расстройствами, исчезновением сухожильных рефлексов, параличами, прогрессирующими в проксимальном направлении, ассиметричность поражения). В спинномозговой жидкости регистрируются повышение белка и плеоцитоз.

Аутоиммунные поражения нервной системы.К неврологическим синдромам аутоимунного генеза относятся некоторые виды периферических нейропатий, а также поражения головного и спинного мозга, составляющие синдром рассеянного энцефаломиелита.

Полинейропатии аутоимунного генеза, относящиеся к миелинопатиям, чаще развиваются в течение бессимптомной, или латентной, стадии ВИЧ-инфекции. По своим проявлениям они соответствуют синдрому Гийена-Барре или хроническим воспалительным демиелинизирующим полинейропатиям другой природы, за тем исключением, что при исследовании СМЖ часто определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. При биопсии нервов обнаруживаются периваскулярные воспалительные инфильтраты и демиелинизация нервных волокон.

Оппортунистические инфекции. По мере прогрессирования иммунодефицита оппортунистические инфекции могут протекать с поражением нервной системы. Среди них необходимо выделить следующие: микозы (кокцидиоидоз, криптококкоз); вирусные инфекции (герпесвирусные — простой, опоясывающий герпес, инфекции Эпштейна-Барр, цитомега-ловирусная инфекция, герпесвирусы 6, 7, 8-го типов); папова-вирусные; бактериальные инфекции (туберкулез, атипичный микобактериоз, сепсис, вызванный различной патогенной или условно патогенной флорой); протозоозы (токсоплазмоз) и гельминтозы (стронгилоидоз).

Поражения нервной системы при оппортунистических инфекциях и инвазиях протекают по типу менингита, менингоэнцефалита или энцефалита. Среди невирусных инфекций наиболее часто встречаются криптококкоз и токсоплазмоз.

Криптококковый менингит является часто одним из проявлений диссеминированного криптококкоза из первичных очагов в легких или коже, сопровождающегося выделением возбудителя из костного мозга и крови. Практически всегда протекает тяжело, характеризуется неблагоприятным прогнозом с угрозой летального исхода. Течение часто подострое, растягивающееся на месяцы. Начало постепенное. Возникают головные боли, поначалу перемежающиеся, в дальнейшем постоянные. Головные боли нарастающей интенсивности, локализуются преимущественно в лобной области, сочетаются с головокружением. В поведении больных появляется раздражительность, нередко возникают психические расстройства. Тошнота, церебральная рвота непостоянны. Менингеальные симптомы выражены слабее, чем при бактериальных менингитах. При поражении черепно-мозговых нервов отмечаются глазные симптомы (снижение остроты зрения, нистагм, диплопия, фотофобия, анизокория), соответствующие развитию нейроретинита и паралича лицевого нерва. При исследовании глазного дна выявляются застойные соскизрительных нервов.

Криптококковый энцефалит протекает с нарушением памяти, последовательным развитием заторможенности, сомноленции и комы. Температурная реакция при криптококковом менингите (менингоэнцефалите) большей частью ограничивается субфебрилитетом. Цитоз лимфоцитарный, низкий.

Из паразитарных поражений нервной системы чаще всего встречается токсоплазмоз, возникающий вследствие реактивации ранее персистирующей инфекции. В связи с этим важно обследование на эту инфекцию, так как наличие инфицирования указывает на возможность развития в дальнейшем энцефалита.

При СПИДе в основном регистрируется церебральная форма токсоплазмоза — прогрессирующий токсоплазмозный энцефалит. Среди больных с церебральной формой СПИДа его доля достигает 50-70%. Токсоплазмозный энцефалит протекает с прогрессирующими неврологическими симптомами. Возникают двигательные расстройства и нарушения чувствительности, афазия, гемианопсия, тоникоклонические судороги. Быстро нарастает синдром интоксикации. Больной вял, заторможен, присоединяются нарушения сознания. Нередко отмечаются признаки церебральной гипертензии. Заболевание протекает с длительным субфебрилитетом или фебрильной лихорадкой. Может развиться базальный арахноидит с гипертензивным или диэнцефальным синдромокомплексами. При ликворологическом исследовании регистрируются повышенное содержание белка, нерезко выраженный смешанный цитоз. С помощью компьютерной томографии выявляются множественные очаги некрозов. Токсоплазмозный энцефалит оценивают как прогностически неблагоприятное заболевание.

Менингит, менингоэнцефалит, энцефалит может быть этиологически связан с вирусными инфекциями, а среди них наиболее часто с герпетической инфекцией. Следует отметить, что наибольшая тяжесть течения герпетической инфекции как СПИД-ассоциированного заболевания падает на случаи болезни с поражением нервной системы. Причем эти поражения развиваются на фоне локализованных герпетических поражений кожи и слизистых или (реже) при их отсутствии.

В отличие от бактериальных гнойных менингитов при герпетической инфекции развивается серозный менингит. Менингеальный симптомокомплекс выражен слабо, иногда даже отсутствует.

Наибольшую опасность представляет герпетический энцефалит (менингоэнцефалит) с нарушением сознания с последовательным развитием прекомы и комы.

С большой частотой регистрируется и цитомегаловирусный энцефалит (с которым связывают явления деменции), нередко в сочетании с хориоретинитом. Начало постепенное, течение затяжное. Клинические проявления соответствуют диффузному поражению головного мозга на фоне повышенной температуры тела (заторможенность, сонливость, психические расстройства, спутанность сознания).

Бактериальные поражения нервной системы при СПИДе встречаются нечасто. Из этой группы микроорганизмов наибольшее значение имеют микобактерии туберкулеза, которые могут обусловить возникновение туберкулом или туберкулезных каверн в мозгу, туберкулезного менингита; атипичные микобактерии, а также сальмонеллы, листерии и др.

Опухоли.Значительное место среди оппортунистических заболеваний ЦНС при СПИДе занимают опухоли, которые могут поражать до 25% больных СПИДом с изменениями ЦНС. Основное значение имеют первичная лимфома головного мозга, вторичная (метастатическая) лимфома головного мозга, метастатическая саркома Капоши, лимфома не-Ходжкина (т. е. исключается лимфома Ходжкина — лимфогранулематоз), лимфоретикулярные опухоли.

Лимфомы головного мозга при СПИДе до 40-45% находятся в ЦНС. Экстралимфатическое расположение при этой патологии является правилом. Системная лимфома, приводящая к инфильтрации лимфоидными элементами, в первую очередь мозговых оболочек, проявляется множественными мононейропатиями черепных нервов, множественными монорадикулопатиями и спинальными расстройствами.

Сосудистые поражения. У больных СПИДом отмечаются и поражения сосудов головного мозга. Причины возникновения нарушений мозгового кровообращения многообразны.

Заражение астроцитов и эндотелиальных клеток, периваскулярный воспалительный процесс могут быть причиной:

• повреждения гематоэнцефалитического барьера;

• нарушения проницаемости сосудистой стенки;

• возникновения ишемии мозговой ткани;

• формирования синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания.

У многих больных СПИДом выявляется транзиторная или перманентная тромбоцитопения, сопряженная с развитием геморрагического синдрома различной, в том числе церебральной локализации.

При СПИДе сосудистые поражения наблюдаются очень часто по типу ишемических инфарктов мозга как следствие тромботического небактериального эндокардита (более чем у 50% больных), может наблюдаться и разрыв аневризмы с субарах-ноидальным кровоизлиянием. Причиной геморрагических инфарктов мозга чаще всего являются лимфомы. Сосудистые поражения при СПИДе в виде тромбоцитопении могут иметь аутоиммунный генез, что подтверждается клиническим эффектом стероидов и спленэктомии.

Проявлением сосудистых осложнений является ретинопатия, которая протекает по типу хориоретинитов.

Хотя в отдельных случаях наблюдают токсоплазмозный ретинит, наиболее частая причина прогрессирующего хориоретинита — ЦМВ. Вначале поражения протекают бессимптомно, обнаруживаются периваскулярные экссудаты и кровоизлияния. По мере увеличения поражений и распространения на желтое пятно зрение ухудшается, появляется «пелена перед глазами». Регистрируется сужение полей зрения, при офтальмоскопии — появление белых ватоподобных очагов на сетчатке, окруженных геморрагиями. В конечном итоге развивается ретинальный некроз с разрушением пигментного эпителия, сосудистой оболочки и зрительного нерва с полной потерей зрения. Считают, что цитомегаловирусный ретинит является неблагоприятным прогностическим признаком. При токсоплазмозном хориоретините возникают большие сливающиеся участки белого цвета, немногочисленные геморрагии. На веках и конъюнктиве могут быть очаги саркомы Капоши.

Кальцифицирующая васкулопатия у детей является одним из вариантов поражения сосудов головного мозга при ВИЧ-инфекции. В некоторых случаях выявляется кальцификация базальных ганглиев. Кальцифицирующая васкулопатия расценивается в качестве признака, указывающего на то, что ВИЧ проникает в ЦНС через эндотелий мозговых сосудов.

Перечисленные патогенетические механизмы могут быть основой церебральной сосудистой патологии, которая клинически манифестирует соответствующими неврологическими проявлениями в форме:

• транзиторных ишемических атак;

• ишемического инсульта;

• геморрагического инсульта.

Психогенные факторы. Во всех стадиях ВИЧ-инфекции возможно развитие реактивных невротических и психотических состояний. Реактивные состояния проявляются чаще всего симптомами тревоги и депрессии, нередко и суицидальными идеями, наблюдаются выраженная ипохондрия, кратковременные реактивные психозы, паранойя. Тревога часто сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысходности и гнева, направленного нередко на врачей.

Весьма характерны для инфицированных и больных обессивно-компульсивные расстройства. Они могут возникать самостоятельно как реакция на сообщение об инфицировании или на болезнь, или быть вторичными после появления депрессии. В таких случаях больные заняты обследованиями своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен; переживания больных заключаются в постоянных мыслях о смерти, самом процессе умирания, навязчивых упоминаниях о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, возможности случайного заражения родственников или близких бытовым путем.

При ВИЧ-инфекции описаны сложные психопатические синдромы, которые могут иметь длительное многомесячное течение и предшествовать органическому поражению мозга и деменции. Симптоматика таких синдромов весьма разнообразна и включает бредовое мышление, галлюцинации, параноидную подозрительность, асоциальность, идеи собственной недооценки.

Важной психологической проблемой является социальная изоляция. Больных часто увольняют с работы, от них отказываются родственники, друзья, распадаются семьи. Детей в ряде случаев исключают из школы, лишают возможности посещать детский сад и общаться с другими детьми. Известны случаи самоубийства больных СПИДом.

Недифференцированная форма СПИДа

При этой форме СПИДа четкие органные поражения при обследовании больных не определяются. Заболевание характеризуется лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, увеличением печени и селезенки, возможным присоединением ДВС-синдрома, уменьшением массы тела вплоть до кахексии.

Нарушение системы гемостаза

У больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом нарушается система гемостаза, причем оценка этих нарушений представляет довольно большую сложность.

В клинической картине ВИЧ-инфекции нередко выявляется геморрагический симптомокомплекс, свидетельствующий о наличии нарушений не только сосудистой стенки, но, бесспорно, и систем свертывания крови (J. Hambleton, 1997). По данным А. В. Кравченко с соавт. (2000) клинические проявления геморрагического синдрома выявлялись у 7% пациентов на стадии бессимптомной ВИЧ-инфекции и у 62,3% — на стадии вторичных заболеваний, при этом в ряде случаев тромбогеморрагический синдром явился непосредственной причиной смерти. Описано развитие тромбоцитопении и тромбоцитопенической пурпуры у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом, частота которой варьировала от 10 до 70% в зависимости от стадии заболевания (J. Hambleton, 1997). На стадии выраженных клинических проявлений ВИЧ-инфекции IIIB тромбоцитопения встречается наиболее часто. В динамике заболевания причины нарушения гемокоагуляции могут быть различными. Так, на стадиях первичных проявлений (стадии 2Б и 2В) изменения гемокоагуляции обусловлены либо непосредственным влиянием ВИЧ на клетки крови, либо опосредованно — через изменения в системе иммунитета (А. М. Полякова с соавт., 1994). При развитии вторичных заболеваний (стадии 4А-4В) к влиянию ВИЧ на систему гемостаза присоединяется действие бактериальных, вирусных и других агентов, определяющих клиническую картину заболевания (А. В. Кравченко с соавт., 1997).

Проведенные исследования показали, что наиболее выраженные изменения возникают в клеточном звене гемостаза. У больных на всех стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована тромбоцитопения, при этом частота ее выявления зависит от тяжести течения болезни (А. В. Кравченко с соавт., 1997). Так, если на стадии первичных проявлений (2Б и 2В) тромбоцитопения встречается только у 24,2% больных, то на стадии вторичных заболеваний 4А — у 33,6%, 4Б — у 41,1%, а при развернутой клинической картине СПИДа (стадия 4В) — у 59,9% больных. Уровень тромбоцитопении также зависит от стадии заболевания. Так, количество тромбоцитовменее 50х10⁹/л регистрировалось только у больных на стадии ВИЧ-инфекции 4Б и 4В.

При исследовании агрегационной активности тромбоцитов (концентрация АДФ 2х 10 ⁵¹ моль/л) ее снижение отмечено только у больных на стадиях вторичных заболеваний (IIIА и IIIB), причем максимально низкая величина агрегации зарегистрирована улиц на стадии IIIB (63,4% от значений у здоровых лиц). Однако при более тщательном анализе выявлено ее снижение у больных всех групп, но если на стадии первичных проявлений (2Б и 2В) она снижается только у 33,3% лиц, то у больных на стадии вторичных заболеваний 4В — в 85% случаев.

Кроме того, использование подпороговых концентраций АДФ позволяет выявить снижение агрегационной активности у 80-90% больных на всех стадиях заболевания. При этом у всех больных средняя величина агрегации также значительно снижается. У большинства больных независимо от стадии заболевания регистрируется повышение способности тромбоцитов к поглощению флюоресцентного маркера.

Только у 30% больных на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции отмечают достоверное повышение степени экзоцитоза по сравнению с контролем. Это косвенно свидетельствует о том, что только в ранний период болезни можно выявить активацию гранулярного аппарата тромбоцитов.

В подавляющем большинстве случаев степень экзоцитоза, характеризующая активность гранулярного аппарата, значительно снижается, причем, наибольшее снижение отмечено в группе пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции.

Во всех группах больных снижение экзоцитоза сочетается со значительным снижением уровня АТФ — основной энергетической субстанции гранул тромбоцитов, активно участвующего в тромбоцитообразовании.

Нарушения функциональных свойств тромбоцитов сопровождается их морфологическими изменениями. Так, у больных с клинической картиной ВИЧ-инфекции (стадия 4В) снижается до 40% по сравнению с нормой количество интактных клеток и увеличивается до 45% количество активированных клеток (А. М. Полякова с соавт., 1994).

Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией на бессимптомной стадии заболевания, еще до снижения количества CD4-лимфоцитов (а тем более до развития лабораторных и клинических признаков иммунодефицита) происходит нарушение функциональной активности кровяных пластинок, и у ряда больных развивается тромбоцитопения.

Среди патогенетических механизмов, обусловливающих нарушения системы гемостаза при ВИЧ-инфекции, выделяют четыре основных (А. В. Кравченко с соавт., 2000):

1) непосредственное поражение ВИЧ мегакариоцитов, тромбоцитов, эндотелия сосудов;

2) нарушения гемостаза, опосредованные изменениями в системе иммунитета;

3) нарушения гемокоагуляции, обусловленные развитием вторичных заболеваний;

4) нарушения гемостаза, обусловленные влиянием лекарственных препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний.

Доказательством первого механизмаслужат исследования, которых обнаруживали: gp41-aHTnreH ВИЧ в тромбоцитах; экспрессию значительного количества СВ4-рецепторов на мегакариоцитах, р24-антиген и провирусную ДНК в мегакариоцитах при заражении их вирусом ВИЧ; р24- и gp41-aHrareHbi ВИЧ на мембране и в цитоплазме мегакариоцитов, полученных от больных ВИЧ-инфекцией; р24 и gp41 в эндотелиальных клетках с развитием их апоптоза.

Косвенным подтверждением данного факта может быть увеличение количества тромбоцитов на фоне антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и тромбоцитопенией, а также улучшение функции кровяных пластинок у пациентов, получавших лечение антиретровирусными препаратами.

Как известно, максимальная концентрация РНК ВИЧ в крови регистрируется у больных острой ВИЧ-инфекцией, при переходе заболевания в бессимптомную стадию уровень РНК ВИЧ снижается, и повышение его наблюдается вновь лишь при развитии вторичных заболеваний. В связи с этим представляется наиболее вероятным, что указанный выше патогенетический механизм преимущественно имеет место на стадии острой ВИЧ-инфекции и может играть определенную роль на стадии выраженных клинических проявлений заболевания.

Вторым, наиболее важным патогенетическим механизмом,приводящим к нарушениям в системе гемостаза, являются изменения в иммунной системе при ВИЧ-инфекции (рис. 14). Можно представить основные механизмы взаимодействия системы иммунитета и гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией (А. В. Кравченко с соавт., 2000).

1. Выраженная активация моноцитов/макрофагов у больных ВИЧ-инфекцией, происходящая в результате стимуляции γ-интерферона (γ-ИФН), вырабатываемого инфицированными ВИЧ CD4-лимфоцитами. Активированные макрофаги способны вырабатывать значительное количество разнообразных цитокинов и других активных веществ:

А. Значительное увеличение выработки фактора некроза опухоли а (ФНО-α), который вместе с γ-ИФН активирует CD4-клетки, обеспечивая связывание их с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса антигенпрезентирущих клеток, которые, в свою очередь, вырабатывают интерлейкин-12 (ИЛ), стимулирующий цитотоксический эффект CD8 лимфоцитов, и таким образом происходит усиление цитотоксического действия на тромбоциты.

Кроме того, ФНО-а способен снижать прокоагулянтную активность эндотелия и повышать сосудистую проницаемость.

Б. Увеличение выработки ИЛ-6, который вместе с ФНО-α стимулирует выработку CD4-клетками ИЛ-10, воздействующего на В-лимфоциты, что приводит к поликлональной продукции антител, увеличению содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), неспецифическому их отложению на поверхности кровяных пластинок и дальнейшему лизису последних. Вместе с тем ИЛ-6 способен выступать в роли тромбопоэтина и не только индуцировать созревание мегакариоцитов in vitro, но и вызывать увеличение числа тромбоцитов in vivo. Кроме того, была обнаружена антигенная мимикрия gpl20 ВИЧ-1 и gpllla тромбоцитов, отвечающих ял связывание кровяных пластинок с фибриногеном, что приводит к перекрестным реакциям антител с этими антигенами и развитию аутоиммунной тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациентов.

В. Увеличение синтеза компонентов системы комплементаC1, С2, СЗ, С4, С5 и C1-ингибитора и, соответственно, усиление комплементзависимого лизиса тромбоцитов и эритроцитов.

Косвенным подтверждением данных фактов является высокая положительная корреляционная связь между уровнем ФНО-Р и частотой развития тромбоцитопении у больных ВИЧ-инфекцией.

Г. Выработка факторов свертывания крови II, V, IX, X и активатора плазминогена и, таким образом, запуск каскада свертывания крови и фибринолиза.

Отмечается существенное повышение содержания плазминогена и а₂-антиплазмина в плазме у пациентов с ВИЧ-инфекцией на всех стадиях заболевания. Кроме того, у отдельных больных имеет место увеличение уровня ингибитора активатора плазминогена.

Д. Активированные макрофаги и нейтрофилы при фагоцитозеспособны продуцировать фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ). Обнаруженное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (по НСТ-тесту) может быть одной из причин уменьшения содержания ФАТ в плазме больных ВИЧ-инфекцией и, соответственно, снижения способности тромбоцитов к агрегации.

2. Значительное повышение в крови уровня циклического аденозинмонофосфата, ингибирующего продукцию CD4-лимфоцитами ИЛ-2, снижающего выработку (3-ИФН макрофагами и В-лимфоцитами, активность естественных киллеров, фагоцитоз и реакцию высвобождения лизосомальных ферментов нейтрофилами, способность тромбоцитов к агрегации.

3. Увеличение цитотоксической активности тромбоцитов, коррелирующее со снижением цитотоксической активности естественных киллеров в процессе развития ВИЧ-инфекции.

4. Наличие в крови больных ВИЧ-инфекцией аутоантител классов IgG и IgM к белкам, связывающим фосфолипиды (волчаночного антикоагулянта) и обусловливающим удлинение АПТВ (активированного протромбинового времени) и рептилазного времени.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции в крови пациентов снижаются уровни ИЛ-2, ИЛ-12, что приводит к уменьшению цитотоксичности CDS-клеток, уровня у-ИФН и, соответственно, уменьшению активации макрофагов, цитотоксической активности естественных киллеров.

Третьим важным механизмом нарушенийсистемы гемостаза является присоединение вторичных инфекций бактериальной, вирусной, протозойной этиологии, а также онкологических заболеваний, при которых в значительном числе случаев регистрируют развитие ДВС-синдрома. Лабораторные признаки ДВС-синдрома (наличие продуктов деградации фибриногена и фибрина) у больных ВИЧ-инфекцией встречаются довольно часто, что обусловливает развитие тромбоцитопении в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования. Причинами этого являются:

1. Прямой цитотоксический эффект цитомегаловируса (ЦМВ) и других вирусов в отношении тромбоцитов и сосудистой стенки. Наиболее выраженные нарушения как в тромбо-цитарном, так и в эритроцитарном звене гемостаза обнаружены именно у пациентов с манифестной ЦМВИ.

2. Уменьшение количества тромбоцитов за счет секвестрации их в опухолевых образованиях (саркома Капоши).

3. Поражение печени инфекционными агентами, а также опухолями с нарушением образования факторов свертывания крови и функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов. У больных ВИЧ-инфекцией, имевших клинико-лабораторные признаки поражения печени, обнаружено увеличение продолжительности времени рекальцификации, АПТВ, протромбинового времени (у лиц с острыми вирусными гепатитами), снижение концентра

ции фибриногена, способности тромбоцитов к агрегации и секреции и агрегационной активности эритроцитов.

4. Снижение уровня протеинов С и S, связанное с поражением гепатоцитов, с потреблением их в процессе ДВС-синдрома, с увеличением активности ингибитора протеина С.

Четвертый патогенетический механизмнарушений в системе гемокоагуляции — это влияние лекарственных препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции и ряда вторичных заболеваний.

1. Противоретровирусные препараты снижают уровень РНК ВИЧ в крови и таким образом уменьшают прямое цитопатическое действие вируса на клетки крови и сосудистую стенку. При применении комбинированной противоретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией восстанавливается функциональная активность тромбоцитов, коррелирующая со снижением количества РНК ВИЧ и повышением количества CD4-лимфоцитов.

2. При лечении манифестной ЦМВ цимевеном отмечается улучшение функциональной активности тромбоцитов, коррелирующее со снижением количества ДНК ЦМВ (А. В. Кравченко, 1998). Вместе с тем ряд исследователей указывают на развитие миелосупрессии при длительном приеме данного препарата.

3. Особенно выраженная миелосупрессия развивается при комбинированном применении цитотоксических препаратов для лечения СПИД-ассоциированных опухолей.

4. Развитие лекарственного гепатита при лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с нарушением образования факторов свертывания крови. У ряда пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом имеет место токсический гепатит, вероятнее всего, обусловленный длительным приемом рифампицина.

5. При внутривенном введении иммуноглобулина (ИГ) происходят блокада Fc-рецепторов макрофагов, уменьшение ими продукции ФНО-(3 и таким образом восстановление нарушений в системе гемокоагуляции. В многочисленных исследованиях показана эффективность лечения ИГ тромбоцитопении, возникающей при ВИЧ-инфекции,

Таким образом, генез нарушений гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний, как правило, обусловлен одновременным воздействием нескольких факторов: прямым действием ВИЧ на клетки крови и костного мозга, опосредованным — через изменения в системе иммунитета, а также влиянием вторичных заболеваний и лекарственных препаратов. При этом выраженность нарушений в системе гемокоагуляции возрастает по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Особенности у детей

Уже на самых ранних этапах изучения проблемы ВИЧ-инфекции/СПИДа была установлена возможность заражения детей. Формально первый случай заболевания ребенка был зарегистрирован в 1982 г. Однако ретроспективный анализ показал, что заражение ВИЧ от инфицированных матерей и в результате переливаний контаминированной крови происходило еще в 70-е годы. К настоящему времени СПИД вошел в число основных причин смерти детей 1-4 лет, а на Африканском континенте занимает первое место.

Анализ особенностей путей заражения, патогенеза и течения инфекции у детей явился существенным самостоятельным направлением изучения проблемы так называемого педиатрического СПИДа (А. Я. Лысенко с соавт., 1996; А. Г. Рахманова, 1996; И. А. Попова с соавт., 1998). Согласно расчетным данным ВОЗ, еще к началу 1997 г. количество ВИЧ-инфицированных детей от начала пандемии составило около 9% от общего числа.

Вовлечение в эпидемический процесс женщин (по данным ВОЗ, их доля достигает 25%), в подавляющем большинстве молодых, репродуктивного возраста, определило преимущественное заражение новорожденных от матери. В США от ВИЧ-инфицированных матерей ежегодно рождается 7000 детей.

Пути инфицирования детей

Во многих регионах, прежде всего в странах третьего мира, основным является перинатальный путь передачи — заражение в родах. Термин «перинатальный» обычно употребляется для обозначения событий, происходящих «около» родов(до, во время и после).

Свидетельства передачи во время родов можно, во-первых, почерпнуть из данных, полученных при рождении близнецов, из которых следует, что близнец, родившийся первым, подвергается вдвое большему риску заражения, чем второй. Считается, что рождение первого близнеца через естественные родовые пути уменьшает воздействие вируса, содержащегося в шеечно-влагалищных секретах, на второго близнеца, хотя тот же самый феномен наблюдался и в случае с близнецами, родившимися путем кесарева сечения.

Примерно у половины инфицированных младенцев исследования на наличие вируса сразу после рождения дают отрицательный результат. Это указывает на то, что передача происходит, самое раннее, во время родов и родоразрешения (с момента инфицирования должно произойти несколько дней, чтобы исследование на наличие вируса дало положительный результат).

В развивающихся странах инфицированные дети чаще всего рождаются от матерей-проституток или от женщин, сексуальными партнерами которых были мужчины с беспорядочными половыми связями. В странах Восточной Европы перинатальное инфицирование детей не является острой проблемой ввиду пока небольшой частоты случаев ВИЧ-инфекции среди беременных.

Кроме инфицирования в родах (при контакте с кровью матери), различают еще трансплацентарный путь инфицирования и при грудном вскармливании. В развивающихся странах инфицирование при грудном вскармливании не редкость. Случаи трансплацентарного заражения плода доказываются обнаружением у него ВИЧ и вирусных антигенов (р24) уже на 8-12-й неделе беременности, что четко устанавливается с помощью ПЦР и выделением вируса из абортированного плода, а также выделением вирусов у некоторых инфицированных младенцев при рождении. Это предполагает передачу вируса до рождения. Кроме того, факт очень ранней заболеваемости некоторых младенцев позволяет также предположить приобретение инфекции внутриутробно.

Свидетельством возможности послеродовой передачи служит выделение ВИЧ в бесклеточных и клеточных компонентах материнского молока. Считается, что послеродовая передача через грудное вскармливание в целом объясняет различия в частоте передачи ВИЧ в развитых (отказ или непродолжительное грудное вскармливание) и развивающихся странах (продолжительное вскармливание). Инфицирование через грудное вскармливание связывают с отсутствием в грудном молоке IgM и IgA.

Численные значения доли каждого из путей передачи в общем количестве пока точно не определены, однако внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже (35%), и значительная часть заражений происходит во время родов и на поздних сроках беременности (65%). Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфоза, связанного с ВИЧ-1, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ-1 при рождении, а также на наблюдении, что лишь 50% детей, у которых ВИЧ-1 обнаруживается в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках.

Было предложено рабочее определение для классификации времени передачи, исходя из периода, в течение которого у младенца обнаруживается ВИЧ. Если вирус обнаружен в течение 48 часов после рождения, считается, что младенец инфицирован внутриутробно; инфицирование во время родов предполагается в случаях, когда в течение первой недели жизни исследования на вирус дают отрицательные результаты, но меняются на положительные в период между 7 и 90 днями.

Вся перинатальная передача вируса иммунодефицита человека происходит через мать. ВИЧ не может попасть со спермой отца в эмбрион и не заразить мать. На передачу ВИЧ-1 от матери ребенку влияет целый ряд факторов (табл. 7), из которых пока не все полностью получили объяснение.

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери ребенку

Вирусные	Вирусная нагрузка Вирусный генотип и фенотип Вирусная устойчивость
Материнские	Иммунологический статус матери Статус питания матери Клиническое состояние матери Поведенческие факторы Антиретровирусное лечение
Акушерские	Продолжительный разрыв плодной оболочки (> 4 часов) Способ родоразрешения Кровотечение во время родов Акушерские манипуляции Инвазивный мониторинг плода
Плодные	Недоношенность Генетические факторы Многоплодная беременность
Младенческие	Грудное вскармливание Факторы желудочно-кишечного тракта Недоразвитая иммунная система

Среди вирусных факторов важное значение имеет вирусная нагрузка. Вероятность передачи ВИЧ возрастает при наличии у матерей высокого уровня вирусемии. Клинические наблюдения повышенной передачи ВИЧ в таких ситуациях, как поздняя стадия заболевания или период сероконверсии, подтверждаются наличием высокого уровня антигенемии р24.

Исследования в США показали, что вирусная нагрузка у женщин, передавших вирус, составила в среднем 16000 копий РНК/мл, а у не передавших — 6600 копий РНК/мл. Во Франции учеными показано, что передаваемость ВИЧ составила 12% при вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл по сравнению с 29% при нагрузке свыше 10000 копий/мл. Передача может происходить также при низких вирусных уровнях.

Еще одним важным решающим фактором риска передачи является локальная вирусная нагрузка в шеечно-влагалищных секретах и грудном молоке.

Считается, что антиретровирусное лечение матери в период беременности обеспечивает частичное снижение передачи ВИЧ благодаря уменьшению вирусной нагрузки.

В отношении вирусного генотипа и фенотипа следует отметить, что некоторые исследования обнаружили в лабораторных условиях повышенную способность подтипа Е инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки. Подтип может оказывать влияние на тропизм вируса и, в свою очередь, на контагиозность — внутриутробно, через генитальную инфекцию или грудное молоко.

Различные вирусные фенотипы обнаруживают различный тропизм к тканям. Макрофаг-тропичные несинцитиально-стимулирующие вирусные культуры предпочтительнее передаются детям даже в случаях, когда доминирующие материнские штаммы являются синцитиально-стимулирующими (СС). В зависимости от вирусного штамма болезнь ребенка может прогрессировать с разной скоростью. Быстрые/сильные выделенные вирусные культуры связывают с матерями, которые передали ВИЧ своему ребенку, в то время как медленные/слабые выделенные вирусные культуры связывают с матерями, которые не передали ВИЧ своему ребенку.

Теоретически на передачу ВИЧ может влиять повышенное многообразие штаммов у матери. Возможно, что наблюдаемое повышение частоты передачи в этих случаях происходит из-за повторяющегося воздействия различных штаммов вируса в период беременности, происходящего при незащищенных половых актах. Установлено, что устойчивость к зидовудину в период беременности развивается достаточно редко, однако есть опасения, что возможное развитие устойчивых штаммов ВИЧ-1 у женщин, прошедших монотерапию зидовудином во время беременности, может привести к более высокой передаваемости при последующих беременностях.

Среди материнских факторов важное значение имеет иммунологический статус матери. Передача ВИЧ от матери ребенку более вероятна при сниженном иммунном статусе матери, который характеризуется низким числом CD4+, низким процентным содержанием CD4+ или высоким соотношением CD4/CD8. У женщин с низким числом CD4+ чаще происходят преждевременные роды.

Содержание витамина А у матерей, передавших вирус своим детям, было значительно ниже, чем у не передавших. Витамин А, вероятно, влияет на целостность влагалищной слизистой оболочки или плаценты.

Грудное молоко у ВИЧ-инфицированных содержит одновременно клеточно-связанные и свободные вирусы, количество которых может зависеть от материнского иммунного подавления и содержания витамина А. В молоке присутствуют и другие защитные факторы, включая муцин, ВИЧ-антитела, лактоферрин и ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы. Инфицирование младенцев зависит от абсцессов молочной железы, трещин сосков, режима грудного вскармливания.

Табакокурение и злоупотребление матери наркотиками увеличивают риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

Описана связь между ростом передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита.

Акушерские факторы являются важным определяющим элементом передачи ввиду прямого контакта между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секрециями матери во время родов. С риском передачи связывают преждевременные роды, интранатальные кровотечения и акушерские процедуры.

В передаче ВИЧ могут участвовать также генетические факторы плода. С повышением риска передачи связывают конкордацию (соответствие HLA матери и младенца).

Факторами, влияющими на передачу ВИЧ от матери ребенку, являются и младенческие. Инфекция может проникнуть через желудочно-кишечный тракт как результат заглатывания вируса внутриутробно или при рождении. Передаче вируса могут способствовать пониженная кислотность у новорожденных, пониженное количество слизи, более низкая активность IgA и истонченная слизистая желудочно-кишечного тракта, наличие кандидозного стоматита у младенцев. В иммунной системе новорожденного может наблюдаться также недостаточность макрофагов и иммунной реакции Т-клеток, что повышает восприимчивость к инфекции. По меньшей мере часть эффекта антиретровирусных лекарств, применяемых во время беременности, реализуется, по-видимому, благодаря профилактике инфицирования в послеродовый период.

К другим факторам, влияющим на передачу инфекции от матери плоду, являются:

• давность заболевания матери;

• срок беременности — наибольшая опасность инфицирования имеется при ранних сроках беременности;

• предшествующие беременности увеличивают риск инфицирования, т.е. ВИЧ-инфицированные женщины часто передают ВИЧ более чем одному ребенку (при врожденном токсоплазмозе и врожденной ЦМВИ только свежая инфекция беременной может привести к врожденной патологии плода);

• срок доношенности ребенка — недоношенные дети чаще оказываются ВИЧ-инфицированными;

• наличие ВИЧ-нейтрализующих антител типа gpl20 в какой-то степени предохраняет плод от инфицирования;

• при естественных родах в сочетании с грудным вскармливанием риск передачи ВИЧ больше, чем при кесаревом сечении и искусственном вскармливании.

Перинатальный путь заражения в значительной мере предопределяет преимущественную тяжесть течения ВИЧ-инфекции/СПИДа у ребенка. Важно отметить, что и при отсутствии заражения у ВИЧ-негативных детей, рожденных от инфицированных матерей, иммунитет существенно снижен, что определяет их слабую жизнеспособность. Так, среди заразившихся детей до 5-летнего возраста не доживают 25%, среди не заразившихся — 12%.

Суммарная доля других путей заражения относительно невелика. На более ранних этапах пандемии важное значение имеет гемотрансфузионный механизм заражения детей — переливание крови и ее продуктов, а также VIII и IX факторы свертывания крови гемофиликам. Причем частота заражения находится в прямой зависимости от числа гемотрансфузий.

Встречаются случаи с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции при содержании Т4-клеток менее 400 в 1 мкл крови.

Важным является также установление у матери бессимптомной или клинической манифестной стадии. Доказано, что у матерей с клиническими признаками ВИЧ-инфекции дети болеют раньше и тяжелее, чем у матерей с бессимптомной инфекцией. Во многих работах было обнаружено, что ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных перинатально, протекает значительно тяжелее. Основные симптомы заболевания при этом появляются, как правило, уже в первые месяцы жизни, в отличие от случаев, связанных с гемотрансфузиями, при которых СПИД-инкубация достигает нескольких лет: средний инкубационный период для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией около 12 месяцев, для детей, инфицировавшихся в ходе гемотрансфузий,— 41 месяц (P. Maldonado, A. Petru, 1994).

Наличие определенных инфекционных кофакторов оказывает влияние на основные клинические проявления СПИДа у детей. В первую очередь к ним относятся ЦМВИ, вирус Эпштейна-Барр, которые чаще наблюдаются у детей до 5-летнего возраста. Вследствие этого клиническая инкубация у детей этой возрастной группы составляет в среднем два года (у подростков и у взрослых — 8 лет), т. е. активация ВИЧ-инфекции в организме ребенка происходит быстрее. Вместе с тем, согласно отдельным наблюдениям, продолжительность клинической инкубации у перинатально инфицированных колеблется от 9 месяцев до 7-10 лет.

Наличие инфекционных ко-факторов также определяет развитие СПИДа по типу инфекто-СПИДа или онко-СПИДа. Таким образом, несмотря на определенное сходство в патогенезе ВИЧ-инфекции у взрослых и детей, у последних есть целый ряд отличительных особенностей.

Особенности клиники

Особенности клиники относятся прежде всего к характеристике врожденной ВИЧ-инфекции, развивающейся при трансплацентарном заражении. Клиническими критериями диагностики врожденной ВИЧ-инфекции служат такие признаки, сочетающиеся с глубокой иммуносупрессией, как:

• преждевременные роды;

• глубокая недоношенность;

• дискрания (черепно-лицевой дисморфизм);

• микроцефалия;

• прогредиентные неврологические симптомы;

• отставание в психическом развитии;

• постоянная или рецидивирующая диарея.

Существенным отличием ВИЧ-инфекции у детей является развитие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (ЛИП), сочетающейся с гиперплазией легочных лимфоузлов.

Сравнительная частота различных клинических проявлений и заболеваний при СПИДе взрослых и детей (V. V. Joshi, 1991)

Заболевания и признаки	СПИД
Заболевания и признаки	Детский	Взрослый
1	2	3
Поражения ЦНС	чаще связаны с ВИЧ	чаще с оппортунистическими инфекциями
ЛИП	очень часто	менее 1% случаев
Лимфома мозга	нечасто	более часто
Саркома Капоши	редко	часто
Гепатит В	редко	часто
Появление оппортунистических инфекций	в разгар СПИДа	часто в начале
Рецидивирующие бактериальные инфекции	часто	редко, обычно в поздней стадии
Дисморфный синдром (ВИЧ-эмбриопатия)	часто	не бывает
Паротиты	часто	редко

Кардиомиопатии и множественные артериопатии	часто	очень редко
Гипергаммаглобулинемия	у половины детей	очень часто
Гипогаммаглобулинемия	довольно часто у недоношенных детей, у детей с ВИЧ-энцефалопатией	очень редко

ЛИП характеризуется лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией альвеолярных септ и перибронхиальной зоны. Развивается в результате прямого воздействия ВИЧ. Определенная роль кофактора может принадлежать вирусной инфекции Эпштейна-Барр. Не отрицается и вероятность неспецифического воспаления, связанного с иммунным ответом организма на ВИЧ-инфекцию. В отличие от пневмоцистной пневмонии, ЛИП начинается исподволь, появляется сухой непродуктивный кашель, быстро прогрессирует одышка. ЛИП выявляется в основном на рентгенограммах в виде затемнений в области корней легких и усиления сосудистого рисунка.

У детей с преимущественной частотой развивается энцефалопатия, также связанная с непосредственным действием самого ВИЧ. Поражения ЦНС регистрируются у детей примерно в два раза чаще, чем у взрослых. Нейро-СПИД встречается у 50-80% детей.

Поражения ЦНС при педиатрическом СПИДе в основном первичные, обусловленные репликацией и экспрессией генома вируса непосредственно в клетках мозга. Вторичные инфекции ЦНС, часто обнаруживаемые у взрослых больных, у детей встречаются реже — в 10-12% случаев.

Основные неврологические проявления у детей, больных СПИДом, многообразны, это:

• микроцефалия;

• отставание в психическом развитии;

• снижение познавательной функции (ребенок может приобрести, а затем утратить какой-либо навык, например, умение ходить или говорить);

• пара- и тетрапарезы;

• гипертонус;

• атаксия;

• тремор конечностей;

• патологические рефлексы;

• псевдобульбарные параличи;

• экстрапирамидная ригидность;

• реже — судорожный синдром.

В СМЖ обнаруживаются антитела к ВИЧ, при компьютерной томографии мозга определяется атрофия коры и некоторое увеличение желудочков мозга. Только у детей находят кальцификацию базальных ганглиев обоих полушарий мозга.

При гистологическом исследовании обнаруживается значительное снижение массы головного мозга, наличие периваскулярных воспалительных инфильтратов, представленных в основном многоядерными гигантскими клетками; при осмотре белого вещества — реактивный астроцитоз, исчезновение миелина, кальцификация кровеносных сосудов. Прогрессирующая энцефалопатия у детей морфологически сходна с подострым энцефалитом у взрослых ВИЧ-энцефалопатией. Токсоплазмоз ЦНС и ЦМВ менингоэнцефалиты встречаются довольно редко. Прогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия часто манифестирует деменцией, смерть наступает в течение 2-16 месяцев.

В отличие от взрослых у детей к частой патологии относятся кардиомиопатии и множественные артериопатии. У детей со СПИДом наблюдали сердечную недостаточность с гипертрофией и дилатацией левого желудочка или обоих желудочков сердца, перикардиты, тромбозы коронарных сосудов.

Паротиты — довольно частая патология у детей, страдающих СПИДом. У взрослых эта патология практически не встречается. Описаны как острый, так и хронический паротиты. При хроническом течении процесса околоушная железа увеличивается медленно при отсутствии болезненности, повышается сухость слизистых, снижается саливация и развивается кариес, как при болезни Съегрена. Этиология неизвестна.

Поражение почек протекает в основном в виде нефротического синдрома, проявляющегося протеинурией, иногда развивается почечный тубулярный ацидоз, почечная недостаточность. При биопсии обнаруживается локальный сегментарный склероз или гломерулонефрит.

Основные различия связаны также с чрезвычайно высокой частотой бактериальных инфекций у детей, меньшей частотой оппортунистических инфекций и редкостью у них опухолей. CDC на этом основании включил бактериальные инфекции у детей в список «индикаторных» болезней, при которых диагноз ВИЧ-инфекции предполагается без исследования на наличие сероконверсии. Бактериальные инфекции отнесены также к основным вторичным инфекциям, характерным для педиатрического СПИДа. К наиболее частым возбудителям относятся стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, сальмонеллы и др. Возникает гнойный отит, менингит, пневмонии с наклонностью к абсцедированию и выпотам в плевральную полость, тяжелые нагноительные процессы на коже, сепсис и др. Если у взрослых больных СПИДом бактериальные инфекции представляют собой лишь редкую и малую часть богатого спектра вторичных инфекционных заболеваний, то у детей они являются основными причинами заболеваемости и смертности.

В то же время, в отличие от взрослых, больных СПИДом, классические СПИД-ассоциированные инфекции у детей встречаются реже — в 10-30% случаев.

Из протобиозов с наибольшей частотой наблюдается пнев-моцистная пневмония, в среднем на 5-6-м месяце жизни, из вирусных инфекций — ЦМВИ, пневмоцистная, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, паротит, из микозов — кандидозный эзофагит. К числу достаточно частых оппортунистических заболеваний у детей относятся также атипичный микобактериоз, криптоспоридиоз. В то же время среди оппортунистических заболеваний, обнаруживаемых у детей, практически отсутствуют инфекции, часто обнаруживаемые у взрослых, — токсоплазмоз, криптококкоз и некоторые другие, что, по-видимому, объясняется редкостью в этом возрасте первичного инфицирования как условия их последующей реактивации.

Помимо отличий течения ВИЧ-инфекции у детей по сравнению со взрослыми, существуют некоторые особенности ее проявлений в разных возрастных группах детей. Так, у детей младшего возраста, которые в основном представляют собой группу инфицированных перинатально, ВИЧ-инфекция протекает значительно стремительнее и более агрессивно, чем у старших детей.

Время от момента инфицирования до развития пре-СПИДа или СПИДа определяется способом инфицирования и полученным количеством вирусных частиц. У детей, инфицированных внутриутробно, период от рождения до появления симптомов заболевания составляет 4-6 месяцев, период выживания очень короткий. Около 75% детей умирают через 24 месяца, средний период выживаемости у 81% детей в возрасте до одного года не превышает 6,5 месяцев, у 55% детей старше года — 20 месяцев.

Основной патологией, наблюдаемой у детей младшего возраста, является дисморфный синдром (ВИЧ-эмбриопатия), связанный с воздействием вируса на плод (микроцефалия, короткий нос, косоглазие, косолапие, незаращение верхней губы и т.д.). Кроме ВИЧ-эмбриопатии для детей младшего возраста характерны бактериальные инфекции (вплоть до бактериального сепсиса) и пневмоцистные пневмонии, являющиеся основными причинами смерти в этой возрастной группе.

Дети старше 1 года представляют группу, которая в основном инфицируется гемотрансфузионным путем. Наиболее длительный период до развития СПИДа у реципиентов крови или ее кровепродуктов составлял от 5,5 до 7 лет. Самый поздний период развития клинических проявлений — 12 лет. Само заболевание протекает менее агрессивно. Пневмоцистная пневмония является более редкой патологией у таких детей, ее сменяет ЛИП, протекающая значительно доброкачественнее. Более типичны такие вторичные инфекционные заболевания, как кандидный стоматит и эзофагит, инфекция ВЭБ, могут наблюдаться вторичные инфекционные поражения ЦНС.

В соответствии с докладом экспертов ВОЗ (1988), к наиболее характерным СПИД-ассоциированным заболеваниям у детей отнесены:

• лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или гиперплазия пульмональных лимфоузлов;

• ЦМВ поражения органов, кроме печени, селезенки, лимфоузлов (у детей старше 4 месяцев);

• герпетические поражения внутренних органов, бронхит, эзофагит (у детей старше 1 месяца);

• токсоплазмоз головного мозга (у детей старше 1 месяца).

Достоверное подтверждение данных заболеваний (одного или, тем более, нескольких) в сочетании с признаками иммунодефицита при исключении других причин его развития позволяет предположительно диагностировать у ребенка СПИД, что требует обязательного динамического наблюдения.

У детей реже, чем у взрослых, развивается онко-СПИД. Это относится, в частности, к более редкому развитию у них генерализованной саркомы Капоши.

Существенной стороной характеристики течения ВИЧ-инфекции/СПИДа у детей является отставание их физического и психического развития.

Установлено, что неблагоприятными клинико-лабораторными показателями в детском возрасте у больных СПИДом являются:

• развитие пневмоцистной пневмонии;

• ВИЧ-энцефалопатии;

• кандидный эзофагит;

• снижение количества Т4-клеток (индикатор прогрессирования ВИЧ-инфекции);

• гипогаммаглобулинемия;

• увеличение концентрации мРНК ВИЧ;

• увеличение вирусного протеина р24;

• снижение или отсутствие анти-р24-антител;

• повышение уровня ФНО в СМЖ (свидетельствует о злокачественности ВИЧ-энцефалопатии);

• повышение ФНО в крови;

• низкий уровень гормонов тимуса — с^-тимозина, тимулина (свидетельствует о неблагоприятном течении болезни);

• увеличение неоптерина;

• снижение альфа-ИФН.

У детей, больных СПИДом, прогностически благоприятным фактом в плане большего периода выживаемости является сохранившийся ответ на антигены является.

Утверждают, что у детей, получавших интенсивную терапию (ИВЛ, парентеральное питание, кислородотерапию) период выживаемости значительно сокращается (P. A. Pizzo, 1990; G.B. Scott, С. Hutto, 1991).

В заключение можно отметить, что особенности течения ВИЧ-инфекции/СПИДа в основном относятся к новорожденным, детям первого года жизни, в меньшей степени — к возрастной группе до 5 лет. У детей старше 5 лет эти особенности в значительной мере сглаживаются. Подростки старше 12 лет, тинэйджеры (англ. teen-ager, возраст 13-19 лет, что соответствует англ. написанию с окончанием teen) применительно к характеристике течения болезни могут быть отнесены к взрослым. Отмеченные особенности течения ВИЧ-инфекции/СПИДа, более быстрое прогрессирование инфекционного процесса, более выраженное прямое действие вируса определили и преимущественную летальность среди детей, особенно младшей группы.

Классификация

Классификация (CDC, 1994) основывается на клинических симптомах и иммунном статусе ребенка с определением уровня CD4+ клеток. Согласно классификации CDC у детей, как и у взрослых, клинически разграничиваются три категории А, В, С. Полярные категории — А и С.

Категория А. Стадия обусловлена прямым воздействием ВИЧ. Симптомы болезни чаще всего выражены слабо, включают два или более из нижеперечисленных признаков:

• лихорадка;

• лимфаденопатия;

• гепатомегалия;

• спленомегалия;

• персистирующаю или повторяющаяся диарея;

• дерматиты;

• нередко паротит;

• рецидивирующая респираторная инфекция, отит, синусит.

Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет

Иммуносупрессия (CD4 в 1 мкл), возраст			Клинические категории
До 12мес	1-5 лет	6-12 лет	Нинапарантная форма	А	В		С
> 1500	Отсутствует > 1000	>500	Н1	А1	В1	Л И П	С1
750-1499	Умеренная 500-999	200-499	Н2	А2	В2		С2
<750	Тяжелая <500	<200	НЗ	АЗ	ВЗ		сз

? — СПИД

ЛИП — (лимфоцитарная интерстициальная пневмония)

Категория В (ни А, ни С) промежуточная. Это клинически манифестная стадия вторичных заболеваний, соответствующих СПИД-ассоциированному симптомокомплексу, но еще не достигших категории С.

Признаки и заболевания, наиболее характерные для СПИД-ассоциированного симптомокомплекса у детей, следующие:

• упорная лихорадка (38,5 °С), продолжающаяся более 1 месяца;

• упорная диарея, продолжающаяся более 1 месяца;

• повторные бактериальные инфекции (пневмония, менингит, сепсис);

• гепатит;

• нефропатия;

• токсоплазмоз;

• герпетический афтозный стоматит;

• множественные герпетические поражения кожи;

• герпетический бронхит, пневмония, эзофагит;

• орофарингеальный кандидоз, персистирующий более 2 месяцев у детей старше 6 месяцев;

• ЦМВИ у ребенка старше 1 месяца;

• кандидозный вульвовагинит (упорный, повторяющийся);

• герпес-зостер инфекция;

• диссеминированная ветряная оспа;

• волосатая лейкоплакия языка;

• ЛИП или гиперплазия прикорневых лимфоузлов;

• листериоз;

• периферические нейропатии;

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

• крайне редкое развитие саркомы Капоши.

Принципиально важной в данной классификации является возможность постановки диагноза СПИДа и при отсутствии соответствующих клинических проявлений при установлении глубокой иммуносупрессии со снижением содержания CD4-клеток менее 200 в 1 мкл. Причем это распространяется не только на клиническую категорию В, но и на А-категорию.

В классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа у детей, кроме клинических категорий А, В, С, выделены две дополнительные вертикали. Одна из них (категория Н) соответствует бессимптомному течению ВИЧ-инфекции у детей младше 15 месяцев, заразившихся перинатально. Другая (ЛИП) соответствует развитию лимфоцитарной интерстициальной пневмонии.

Существенным отличием классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа у детей является иной уровень ранжированных критериев установления наличия иммунодефицита и его глубины. При этом, как показано в таблице, обязательно учитывается возраст ребенка. У детей, как и у взрослых, установление выраженного иммунодефицита и при отсутствии соответствующих клинических проявлений должно быть отнесено к категории СПИДа.

Категория С соответствует терминальной стадии и характеризуется регламентированным перечнем СПИД-ассоциированных заболеваний:

• лихорадка более 1 месяца;

• бактериальные инфекции, регистрируемые не менее двух раз за двухлетний период, подтвержденные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, развития абсцессов в различных органах (за исключением отита, поверхностных кожно-слизистых абсцессов);

• кандидозный эзофагит или кандидоз бронхов, трахеи, легких;

• кокцидиомикоз диссеминированный;

• внелегочный криптококкоз;

• криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;

• ЦМВИ у ребенка старше 1 месяца, за исключением изолированных поражений печени, легких или лимфоузлов;

• энцефалопатии с прогрессированием симптомов более 2 месяцев; микроцефалия; атрофия мозга; моторные нарушения; атаксия и др.;

• герпесвирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более 1 месяца, или бронхит, пневмония, или эзофагит у ребенка старше 1 месяца;

• диссеминированный гистоплазмоз;

• саркома Капоши;

• первичная лимфома головного мозга;

• лимфома Беркитта;

• В-клеточная лимфома;

• диссеминированный или внелегочный туберкулез;

• диссеминированный атипичный микобактериоз с поражением нескольких органов;

• микобактериум-авиум-комплекс или диссеминированный микобактериоз Канзаси;

• пневмоцистная пневмония;

• прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

• рецидивирующая сальмонеллезная септицемия;

• токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца;

• потеря массы тела (более 10%);

• хроническая диарея (жидкий стул не менее двух раз в сутки на протяжении 1 месяца).

ВИЧ-инфекция у беременных

В некоторых развивающихся странах ВИЧ-инфекция стала самой распространенной проблемой у беременных. ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на течение беременности и ведение родов. Ежегодно беременность наступает примерно у 1,5 млн инфицированных вирусом иммунодефицита, в свою очередь это приводит к тому, что почти 600000 детей будут инфицированы в результате передачи этого вируса от матери ребенку — или свыше 1600 детей ежедневно. Около 7% больных СПИДом — женщины в репродуктивном возрасте, и их количество непрерывно растет. Передача инфекции женщинами детородного возраста осуществляется при незащищенных сексуальных контактах, через кровь, продукты крови, донорскую сперму. Хотя эпицентр эпидемии ВИЧ находится в развивающихся странах, СПИД стал одной из ведущих причин смертности среди молодых женщин в США. В развитых странах ВИЧ-серопозитивными чаще оказываются женщины, принимающие наркотики внутривенно, работники секс-бизнеса. Результаты одного из американских исследователей показывают, что 47% матерей ВИЧ-инфицированных младенцев принимали наркотики внутривенно, а 22% имели сексуальные отношения с лицами, также употреблявшими наркотики внутривенно.

В развивающихся странах, где преобладает гетеросексуальная передача ВИЧ, свыше 10% женщин, обращавшихся в дородовые женские консультации, оказываются ВИЧ-инфицированными, причем в некоторых районах их доля достигает от 30 до 60%. Быстро растет число инфицированных женщин, обращающихся в дородовые женские консультации в странах Юго-Восточной Азии. Для сравнения, в странах с низкой частотой гетеросексуальной передачи этот показатель значительно меньше — 1 случай инфицирования на 1000 обращавшихся.

По целому ряду причин — биологических и социальных — женщины в развивающихся странах подвержены более высокому риску ВИЧ-инфицирования, чем их партнеры-мужчины. Среди биологических факторов следует отметить, что частота передачи ВИЧ от мужчины женщине в 2-3 раза выше, чем от женщины мужчине. Воротами для ВИЧ-инфекции могут служить клетки Лангерганса на шейке матки, при этом предполагается, что некоторые серологические типы ВИЧ могут иметь с ними большое сходство, в связи с чем гетеросексуальная передача инфекции оказывается более эффективной.

Воспаление вульвы и влагалища или наличие на них изъязвлений также могут способствовать проникновение вируса. Хламидийная инфекция, как и другие сексуально передаваемые инфекции, могут выступать в качестве сопутствующих факторов при инфицировании и передаче ВИЧ.

Социально-культурными факторами, влияющими на более высокий риск ВИЧ-инфицирования женщин, являются неравенство, бедность, худшие шансы на получение образования и отсутствие возможности трудоустройства. Все это толкает многих женщин в сферу коммерческого секса, где риск инфицирования для них очень высок. Большая часть женщин, напротив, моногамны, однако подвергаются высокому риску из-за поведения своих партнеров-мужчин. Традиционные практические приемы и обычаи, такие как «сухой секс» (практика осушения влагалища перед половым актом), спринцевание влагалища нестерильными составами, женское обрезание и «вдовье очищение» (практика, при которой овдовевшая женщина вынуждена «переспать» с родственником мужа или другим членом сообщества), также могут влиять на повышение риска ВИЧ-инфицирования женщин.

Пока не существует методов, которыми женщины могли бы пользоваться для защиты от заражения ВИЧ, не завися при этом от партнеров-мужчин и не используя, по возможности, женских презервативов. Барьерные методы по-прежнему дороги или недоступны для женщин во многих развивающихся странах.

У всех женщин — инфицированных и неинфицированных — иммунная функция в период беременности подавляется. В начальный период беременности понижается иммуноглобулин и происходит снижение уровней комплемента, а в течение всей беременности значительно ослабляется клеточный иммунитет. Эти изменения, естественные при беременности, приводят к опасениям, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции, особенно на более поздних стадиях болезни.

По мере нарастания эпидемии СПИД стал распространенной причиной материнской смертности в некоторых африканских странах. Это, как полагают исследователи, связано с наступлением беременности на запущенной стадии заболевания, что ведет к росту числа осложнений, вызванных ВИЧ.

Во время беременности возрастает концентрация в крови свободного вирусного антигена р24, что свидетельствует о прогрессии инфекции ВИЧ, после родов концентрация антигена снижается.

По имеющимся данным, в развитых странах ВИЧ-инфекция оказывает небольшое влияние на исход беременности и на развитие осложнений. В Африке эти явления встречаются чаще, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Тем более высокий процент самопроизвольных абортов, связанных с инфекцией ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Катамнестические исследования в Америке показали трехкратный рост ранних самопроизвольных абортов. Более чем в половине случаев у плода имелись признаки ВИЧ-инфекции, в особенности выражающиеся поражением вилочковой железы.

У ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внематочной беременности, что может быть связано с влиянием других сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем (гонококковая, хламидийная, трихомонадная инфекции). В некоторых регионах имелись другие сопутствующие инфекции, включая сифилис.

В период беременности у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются бактериальная пневмония, инфекции мочевых путей и иные инфекции, инвазии, условно-патогенные инфекции.

У ВИЧ-инфицированных женщин чаще возникают преждевременные роды, — согласно некоторым отчетам, примерно в два раза чаще, чем у неинфицированных. Полагают, что чаще происходит нарушение плодной оболочки и отслойка плаценты.

Изучение ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявило снижение веса у родившихся младенцев, особенно в африканских странах (в три раза чаще). Однако, по данным некоторых исследователей, в экономически развитых странах этот показатель меньше показателя влияния курения.

Растет число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени. Чаще у ВИЧ-инфицированных женщин возникают инфекционные осложнения в послеродовом периоде. В частности, кесарево сечение связывают с повышенной заболеваемостью инфекционными болезнями, особенно у женщин с низким количеством CD4+, а также с повышенной смертностью.

Таким образом, ВИЧ-инфекция у беременных является довольно существенной проблемой, и эта инфекция может вызывать различные осложнения при определенной ситуации как на ранних, так и на поздних сроках беременности.

Несмотря на тот факт, что ВИЧ-инфицированная женщина может родить здорового ребенка, на самом деле это происходит далеко не всегда. ВИЧ-инфицированные женщины часто передают ВИЧ более чем одному ребенку. Поэтому к любой

ВИЧ-инфицированной беременной женщине надо относиться как к вероятному источнику инфекции для своего будущего ребенка. Кроме того, известно, что у женщин с клинически выраженной ВИЧ-инфекцией, с наличием тяжелых оппортунистических инфекций, более вероятны и тяжелые последствия для будущего новорожденного. С целью предотвращения этих последствий предложен скрининг по ведению и лечению таких пациентов (D. Nanda, 1990). Необходимо определять число Т4-лимфоцитов каждый триместр: если их число меньше 350 кл/мкл, то ежемесячно. Также проводится определение антител к Т. gondii, цитомегаловирусу, посев на хламидии, гонококки, аллергическая реакция Манту на туберкулез.

БППП

Вход в систему

Симптомы ВИЧ

Классификация

Стадия инкубации

Стадия первичных проявлений

Бессимптомная сероконверсия

Острая фаза

Клиническая картина острой фазы ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция и состояние ЦНС

Субклиническая стадия

Начало СПИДа

СПИД-ассоциированный симптомокомплекс

Терминальная стадия

Варианты течения терминальной стадии СПИДа

Легочная форма СПИДа

Поражение центральной нервной системы при СПИДе

Недифференцированная форма СПИДа

Нарушение системы гемостаза

Особенности у детей

Пути инфицирования детей

Особенности клиники

Классификация

ВИЧ-инфекция у беременных