Натуральная оспа

Оспа – острое, заразное заболевание, вызываемое вирусом натуральной оспы. Вирус оспы является членом рода Orthopoxvirus, семейства Poxviridae. Вирусологи предполагают, что этот вирус появился в результате мутации африканского поксвируса грызунов около 10 000 лет назад.

Геномы вирусов семейства Poxviridae состоят из двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), эти вирусы копируются в цитоплазме клеток. Poxviridae состоит из двух подсемейств: Chordopoxvirinae (заражают позвоночных) и Entomopoxvirinae (заражают насекомых).

Оспа непосредственно и глубоко повлияла на ход человеческой истории. Оспа уничтожала целые цивилизации, в том числе инков и ацтеков. Эти цивилизации были уничтожены в одном поколении, и усилия, которые прилагались к искоренению этой болезни, неизгладимо повлияли на религию и медицину.

Считается, что в отдельные годы в Европе Оспа натуральная заболевало 10—12 миллионов человек, причём летальность составляла до 25—40%. Оспа натуральная уносила огромное число жертв, оставляла после себя большое количество слепых людей.

Поворотным этапом в борьбе с Оспа натуральная явилось открытие Э. Дженнером оспенной вакцины (1796).

Однако, несмотря на то, что противооспенная вакцинация стала известна человечеству ещё в конце 18 век (смотри полный свод знаний Оспопрививание), в литературе имеются чёткие указания, что даже в начале 20 век ни одна из вирусных инфекций не отличалась такой степенью распространённости, как оспа. Тем не менее с момента открытия I Международной санитарной конференции (1851) Оспа натуральная не фигурировала ни в повестке дня международных конференций, ни в сводке международных санитарный правил. И только в 1926 год на XIII Международной санитарной конференции делегат Японии предложил внести Оспа натуральная в список болезней, требующих обязательной декларации. Однако делегат Швейцарии возражал против этого предложения, мотивируя свою точку зрения тем, что Оспа натуральная существует везде: по-видимому, нет ни одной страны, о которой можно сказать, что она свободна от оспы. В процессе дискуссии конференция все же приняла решение о включении Оспа натуральная в число «конвенционных» болезней, однако обязательная декларация требовалась только в случае эпидемический вспышки, оповещение же об отдельных случаях Оспа натуральная считалось необязательным.

Существование очагов Оспа натуральная в Азии, Африке и Южной Америке представляло потенциальную угрозу развития эпидемий при ослаблении предупредительных мер. Завоз Оспа натуральная в страны, свободные от этой инфекции, регистрировался ежегодно. В результате анализа эпидемический обстановки стало ясно, что ни одна страна мира в период бурного развития международных воздушных и других видов сообщений не гарантирована от завоза Оспа натуральная, а проведение карантинных мероприятий в условиях массового передвижения людей становилось все более сложным. Принимая во внимание изложенное, в 1958 год на XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) советская делегация внесла предложение о ликвидации Оспа натуральная во всем мире. Обсудив предложение СССР, ассамблея единогласно приняла историческую резолюцию, провозгласившую проведение глобальной программы ликвидации оспы. В результате объединённых усилий всех стран мира Оспа натуральная была ликвидирована в Южной Америке в 1971 г., в Азии — в 1975 г., в Африке — в 1977 году. Официально победа над Оспа натуральная провозглашена на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 1980 г., на которой была отмечена роль СССР в этой победе. От имени европейского региона выступал академик Б. В. Петровский.

Успешному осуществлению глобальной программы ликвидации Оспа натуральная способствовали: благоприятная обстановка в мире, когда благодаря блестящей победе Советского Союза и его союзников над фашизмом были созданы предпосылки для объединения усилий всех стран мира, направленных на борьбу с особо опасными инфекциями; координация всей работы по ликвидации Оспа натуральная единым центром, которым являлась ВОЗ; снабжение всех эндемичных стран вакциной, отвечающей требованиям ВОЗ как по активности, так и по стабильности; вакцинация методами, при которых исключается погрешность в технике прививок; создание службы эпидемиологические надзора, являющейся на стадии завершения кампании главным элементом в стратегии ликвидации Оспа натуральная; обеспечение эффективного руководства и контроля с участием международного персонала ВОЗ при осуществлении национальных программ.

                            Этиология и патогенез

Как было сказано выше, возбудителями данного заболевания являются вирусы, относящиеся к семейству Poxviridae. Их размеры составляют 200-350 нм.

Такие инфекционные агенты размножаются внутри цитоплазмы; этот процесс сопровождается образованием включений. Характерной особенностью является то, что вирусы черной оспы и эритроциты крови группы A имеют антигенное родство. В связи с этим, у людей с данной группой крови низкая сопротивляемость к инфекции, а следовательно – они болеют чаще всего. Среди них отмечен и высокий показатель летальных исходов.

Возбудитель обладает устойчивостью к внешним факторам. Ему нестрашны высушивание и низкие температуры. Чешуйки, а также корочки, взятые с кожного покрова больных, являются отличным местом обитания для вируса. Он может жить в них несколько месяцев. Даже если инфекционного агента заморозить, он сохранит жизнеспособность на несколько лет.

Натуральная оспа является частью антропонозов. Она относится к классу высококонтагиозных и крайне опасных инфекций. Восприимчивостью к недугу обладают все люди, у которых отсутствует иммунитет. Получить иммунитет возможно 2-мя способами: перенести болезнь либо пройти процедуру вакцинации. В современном мире это заболевание распространено на просторах Азиатского и Африканского континентов.

 Инфекционные агенты попадают в организм человека несколькими путями:

·                                 воздушно-капельным;

·                                 при прямом контакте с кожным покровом больных;

·                                 из-за контактов с зараженными предметами и медицинскими приспособлениями (100-процентная передача инфекции происходит в случае пореза).

Фото и документальные факты свидетельствуют о том, что зараженный человек способен передавать вирус на протяжении всех стадий заболевания. Заражение возможно как в последние дни инкубации, так и в период отторжения корочек. Тело умершего от данной болезни также представляет опасность для окружающих.

Как правило, попадание инфекционных агентов в организм происходит во время дыхательных процессов. Когда человек вдыхает зараженный воздух, вирусы оседают в респираторном тракте. Гораздо реже передача инфекции происходит через кожу.

Далее, осуществляется проникновение вируса в лимфоузлы. После этого, инфекционные агенты проникают в кровь и разносятся по всему организму. Происходит гематогенное инфицирование эпителия. Смертоносный организм стремительно размножается. Иммунитет постепенно слабнет, активизируется вторичная флора и везикулы превращаются в пустулы. В результате, гибнет ростковый слой эпидермиса. На месте нагноительных процессов формируется шрам.

Иногда возможно развитие инфекционно-токсического шока. Наиболее тяжелые формы заболевания сопровождаются проявлением геморрагического синдрома.

Натуральная оспа имеет четыре подтипа, а именно:

·Обыкновенная оспа – наиболее распространенная форма, на долю которой приходится 90% всех случаев.

·Модифицированная оспа – мягкая форма, она развивается у ранее вакцинированных лиц.

·Злокачественная оспа – тяжелая разновидность оспы, при которой характерные поражения не появляются на поверхности кожи.

·Геморрагическая оспа (молниеносная оспа) - редкая, очень тяжелая и очень смертельная разновидность оспы. При этой форме у человека развиваются кровоизлияния в коже и слизистых оболочках.

Ветряная оспа встречается еще реже и она гораздо менее вирулентна.

Другие виды оспы включают в себя:

·Легочная форма – характеризуется тяжелыми симптомами, цианозом и двусторонней инфильтрацией. Смертность от этого типа неопределенна.

·Фарингальная форма – развивается у иммунизированных лиц. Эта форма проявляется в виде пятнистости на мягком нёбе, язычке и на слизистой глотки.

·Грипп-подобные формы. Они редко приводят к сыпи.

                                                                      Иммунизация

Целенаправленная прививка штаммами оспы, для защиты от вируса натуральной оспы (вариоляция), впервые стала практиковаться в Индии в первом тысячелетии нашей эры. Вскоре, эта практика распространилась по всему Старому Свету и в конце концов, в начале 18-го века она достигла Европы. Хотя вариоляцией и можно было индуцировать пожизненный иммунитет, эта практика считалась рискованной процедурой, так как приблизительно 10% привитых лиц умирало. Кроме того, привитые лица могли передавать это заболевание к непривитым людям спустя некоторое время после вариоляции.

И уже в 1796 году, Эдвард Дженнер доказал, что человек все же может получить защиту от этой болезни. Согласно его методике, на кожу незащищенного человека необходимо наносить гнойничковый материал, содержащий вирус коровьей оспы, который тесно связан с натуральной оспой, в результате чего, человек развивал гетерологичный иммунитет. С одной стороны, этот иммунитет не сохранялся на протяжении всей жизни, но с другой стороны, этот подход был значительно безопаснее, чем вариоляции. Вскоре, этот тип вакцинации быстро распространился по всему миру.

А в конце 1940-х годов были уже разработаны одни из первых синтетических вакцин. Масштабное производство лиофилизированной вакцины позволило провести массовые кампании вакцинации и, в конце концов, глобально ликвидировать оспу. Во второй половине 1960-х годов, Всемирная ассамблея здравоохранения активизировала свои усилия по искоренению этой болезни с помощью сильнодействующих и стабильных вакцин, путем быстрой идентификации вспышек и проведением вакцинации всех лиц, с которыми инфицированный мог вступить в контакт.

Последний случай эндемической вспышки оспы был зафиксирован в 1977 году в Сомали, это был последний случай воздействия вируса оспы на человека (заражение произошло в результате случайного лабораторного заражения). А уже в 1980 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально объявила, что оспа была ликвидирована. В настоящее время, единственный оставшийся изолят вируса натуральной оспы заморожен и хранится в строго охроняемом хранилище Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Соединенных Штатах Америки и ​​в хранилище одного из институтов в России.                                     

                                                                            Биотерроризм

 Оспа является приоритетным средством биотерроризма:

·                      Легко распространяется и легко передается от человека к человеку

·                      Высокая смертность

·                      Может вызвать панику и социальные потрясения

·                      Людям необходимы специальные навыки в умении ликвидировать вспышки

                                                                               Этиология

Оспа — ДНК содержащий вирус, ДНК состоит из 135-375 тысяч пар оснований, копируется в цитоплазме клетки-хозяина. Ортопоксвирусы являются одними из крупнейших и наиболее сложных из всех вирусов. Вирион имеет форму кирпича с диаметром приблизительно 200 нм.                              

                                                                                    Передача     

Главным образом, вирус оспы передается через воздушно-капельные пути. Эта передача происходит при тесном личном контакте (например, контакт лицом к лицу). Распространение вируса с одежды или одеяла также может привести к заражению. Оспа имеет более низкую скорость передачи, чем корь, коклюш и грипп. Люди являются единственными естественными носителями оспы. Животные и насекомые не переносят вирус натуральной оспы. Беременные женщины с оспой имеют тенденцию к развитию геморрагического заболевания, в результате чего могут наступить преждевременные роды, что только повысит риск наступления смерти плода или новорожденного.

                                                                          Протекание инфекции

Проникновение только нескольких вирионов оспы в ротоглотку или в дыхательные пути может вызвать инфекцию. Вирус заражает макрофаги в течение первых 72 часов фазы инкубации. Затем, вирус мигрирует в регионарные лимфатические узлы, в которых он начнет реплицироваться. После этой фазы, он попытается попасть в селезенку, костный мозг, в лимфатические узлы, в результате чего у человека может развиться лихорадка, токсикоз и другие проявления уже на восьмой день. Наконец, вирус начнет выходить с мелких кровеносных сосудов в дерму и в подслизистую ротовой полости и глотки, что станет причиной появления высыпания.

Селезенка, лимфатические узлы, почки, печень, костный мозг и другие внутренние органы также могут содержать большое количество вируса оспы. Инкубационный период, как правило, составляет 10-12 дней, но он может колебаться от 7 до 17 дней. Внутриутробные инфекции встречаются редко (в этих случаях вирус будет иметь более короткий период инкубации). Темпы распространения инфекции среди близких лиц находиться между 37% и 88%. Оставшиеся в живых приобретут пожизненный иммунитет.

                                Оспа. Симптомы и проявления

  Инкубационный период вируса оспы колеблется в промежутке 7-17 дней (чаще всего в диапазоне 10-12 дней). Во время инкубационного периода, пациенты не заразны. Продромальный этап длится 2-4 дня и он характеризуется следующими аспектами:

·                      Лихорадка (38.8-40 °С)

·                      Сильная головная боль

·                      Боль в спине

·                      Фарингит

·                      Тошнота

·                      Рвота (редко)

·                      Прострация

·                      Энантема на слизистых оболочках языка и ротоглотки

10% светлокожих людей с оспой могут развить тонкие, эритематозные высыпания, во время продромальной фазы. Осыпание тела и последующая инфекционность достигают пика в начале энантема. Через несколько дней, вирус может быть найден в дыхательных путях, в кожных поражениях и в загрязненных объектах. Дыхательная инфекционность возникает при контакте лицо-к-лицу, хотя сегодня также известно, что некоторые вспышки вызывались из-за распространения вируса через вентиляционные системы.

Характерная сыпь начинает развиваться после продромальной фазы. Сначала на лице появляются маленькие красные макулы, а затем, они распространяются на конечности и туловище. Через несколько дней, маленькие пузырьки сливаются в более крупные, диаметром от 2 до 3 мм. Через 1-2 дня, эти папулы сливаются в 2- 5 мм пузырьки.

Большинство пациентов с оспой сообщают о сильных головных болях и болях в спине. Некоторые пациенты могут развить психоневрологические проблемы (галлюцинации, бред, депрессии и психоз, маниакально-депрессивный психоз).

От 10% до 20% пациентов с оспой развивают офтальмологические осложнения. Конъюнктивит является наиболее распространенным явлением, он появляется через 5 дней после появления сыпи. У некоторых больных развиваются болезненные гнойнички и бульбарный конъюнктивит. Во время эпидемий, у большого кол-ва людей могут развиться язвы на роговицах.

От 2% до 5% детей развивают остеомиелит, из-за вирусной инвазии в кости, а не в результате вторичной инфекции.

                                                            Физическое обследование

Начальные кожные поражения проявляются в виде маленьких, красных пятен на лице, в полости рта / глотки и на предплечьях. Вскоре, они превращаются в пузырьки и гнойнички (в течение 1-2 дней). Пациент становится наиболее заразным именно в это время. Примерно в это же время, язвы во рту начинают лопаться, появляется сыпь на коже лица. Как правило, эта сыпь начнет распространяться на все части тела в течение 24 часов. После этого (на второй день), сыпь и лихорадка уменьшаются, а пациент начнет чувствовать себя лучше.

На третий день сыпь превращается в приподнятые папулы. На четвертый день эти папулы заполняются густой, непрозрачной жидкостью. Эти папулы часто имеют углубление в центре, которые напоминают пупок, это является одной из основных отличительных особенностей оспы. В это время, лихорадка опять поднимается и остается высокой до образования струпьев над папулами.

На 4-7 день после появления сыпи, поражения объединяются в 4-6 мм пустулы. Пустулы – круглые и твердые на ощупь образования. Многие из пустул сливаются в еще большие образования, особенно на лице.

Пустулы достигают своего максимального размера на 10-й день. К концу второй недели, после появления сыпи, большинство пустул уже будут иметь струпья. Струпья начинают отделяться, после чего на коже появятся шрамы. Человек будет заразным, пока все струпья не отделятся.

По сравнению с непривитыми лицами, вакцинированные лица имеют менее тяжелый токсикоз, не такие сильные симптомы и меньшее число поражений, которые имеют тенденцию быть более поверхностными и сходными с ветрянкой.

Сыпь на ладонях и ступнях также является распространенным явлением. Для сравнения, сыпь от ветряной оспы имеет центростремительное распределением на туловище с меньшим распространением на ладонях и ступнях.

Большинство пациентов с оспой сообщают о сильных головных болях и болях в спине. У некоторых пациентов развиваются психоневрологические симптомы (галлюцинации, бред, депрессия и психоз, маниакально-депрессивный психоз).

                                        Оспа. Диагностика

Обученный (и только обученный) персонал должен получить образцы жидкостей и тканей из глотки пациента и / или из кожных нарывов. Далее, в лабораториях четвертого биологического уровня, эти образцы могут быть исследованы на присутствие вирионов с помощью электронной микроскопии, ПЦР, иммуногистохимического анализа или путем выращивания вируса на культурах живых клеток. Серологические тестирование может быть выполнено для обнаружения нейтрализующих антител.

Оспа может быть подтверждена исходя из кирпичной формы вирионов. ПЦР-анализ и электронная микроскопия могут быть использованы для изучения инактивированных образцов и, следовательно, в данном случае уже не будет требоваться такой высокий уровень изоляции, соответственно, эти анализы могут быть выполнены в местных лабораториях.

Однако, одной электронной микроскопией не получится определить конкретный тип оспы в качестве члена рода ортопоксвирусов (почти все они имеют одинаковый внешний вид). В данном случае поможет ПЦР-анализ, он может быть использован для идентификации видов и более того, с помощью ПЦР можно отличить незначительные генетические вариации разных штаммах.

                                       Оспа. Лечение

Ни одна из известных терапий не является эффективной в лечении оспы (все методы лечения оспы только симптоматические и поддерживающие). Поддерживающий уход за пациентами с симптоматической инфекцией оспы заключается в следующем:

·                      Пациент должен быть изолирован, пока все струпья не отпадут (около 3-4 недель после появления сыпи).

·                      Должен поддерживаться жидкостной и электролитный баланс (необходимо избегать обезвоживания).

·                      Лекарства от лихорадки и боли должны назначаться своевременно.

·                      Медицинский персонал должен следить за хорошим питанием пациента.

·                      Необходимо обязательно осуществлять уход за кожей.

·                      Все осложнения должны тщательно контролироваться.

·                      Травмы роговицы могут быть обработаны идоксуридином.

Вакцина против оспы является единственным известным способом предотвращения развития инфекции оспы.

Если вакцина будет предоставленна в течение 4 дней после заражения, то ею можно будет предотвратить или значительно уменьшить тяжесть симптомов оспы. Сегодня применяется два типа вакцин – коровья вакцина и осповакцина ACAM2000.

Коровья вакцина способствует развитию активного иммунитета против вируса оспы путем индуцирования специфических антител. Эта вакцина содержит живой вирус коровьей оспы, но не содержит вирус натуральной оспы, вирус, который вызывает оспу. Коровья оспа является членом рода ортопоксвирусов, который включает оспу (натуральную оспу), коровью оспу, оспу обезьян и другие вирусы. После инокуляции, вакцина индуцирует иммунную реакцию, которая будет служить защитой от оспы.

ACAM2000 содержит живой вирус коровьей оспы. Эта вакцина работает путем развития легких инфекций, которые стимулируют иммунный ответ. Эта легкая инфекция эффективно защищает человека от оспы фактически не вызывая основной болезни.

Всех больных необходимо изолировать и вакцинировать в первые 4 дня после заражения. После чего необходимо запустить поддерживающую и симптоматическую терапию (например, увлажнение, хорошее питание). Уже на данном этапе, врачи могут начать применять некоторые медикаментозные средства, например цидофовир.

Вторичные бактериальные инфекции кожи можно лечить полусинтетическими пенициллинами (нафциллин, оксациллин, диклоксациллин, клоксациллин), цефалоспоринами первого поколения (например, цефазолин, цефалексин) или клиндамицином.

                                            Оспа. Осложнения

Большинство пациентов (65-80%), которым удастся побороть инфекцию, могут развить вторичные кожные инфекции. Другие осложнения оспы включают обезвоживание и орхит. Энцефалит возникает в 1 из 500 случаев.

Дерматологические осложнения оспы:

·                      Формирование фурункулов и / или абсцессов, вторичные бактериальные инфекции

·                      Сепсис

·                      Оспины

Офтальмологические осложнения оспы:

·                      Блефарит

·                      Конъюнктивит

·                      Язвы на роговице

·                      Кератит

·                      Слепота

Ортопедические осложнения:

·                      Артрит

·                      Остеомиелит

Респираторные осложнения:

·                      Отек легких

·                      Пневмонит

·                      Бронхопневмония

                                               Оспа. Прогноз

Смертность при не вылеченной оспе составляет от 30%. Более тяжелые геморрагические и злокачественные формы оспы, как правило, заканчиваются смертельным исходом. Токсикоз является самой частой причиной смерти.